Place du score calcique/coroscanner en 2023
Résumé L'étude de la charge globale en athérosclérose, la localisation de la plaque, la sévérité de la sténose et la présence de critères de vulnérabilité sont les caractéristiques établies en 2023 comme les pierres angulaires de l'évaluation du risque d'événement coronarien. Dans un avenir proche, l'étude du tissu adipeux péri-coronaire et l'utilisation du coroscanner comme test fonctionnel d'ischémie permettront d'en faire une technique d'analyse exhaustive de la coronaropathie. Les experts valident son indication chez le patient symptomatique, surtout en vue d'éliminer la maladie coronaire significative, mais dans le cadre du dépistage son utilisation ne fait pas (encore) consensus.
Mots clés Score calcique coronaire, coroscanner, athérosclérose, plaque vulnérable, maladie coronaire, prévention cardio-vasculaire
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En raison de son atteinte cardio/cérébrovasculaire, l'athérosclérose est la principale cause de mortalité à travers le monde, les cardiopathies ischémiques ont été à elles seules responsables de 16 % des décès en 2019[1]. Le score calcique coronaire (SCC) permettant de visualiser l'athérosclérose sous sa forme calcifiée, est un examen radiologique sans injection, et à ce jour une des techniques les plus étudiées et les plus disponibles en médecine cardiovasculaire. Le coroscanner, sous-entendu avec injection de produit de contraste, a connu de nombreuses avancées ces dernières années grâce aux progrès technologiques et à l'avancée de la recherche médicale dans la caractérisation de la maladie coronaire. En raison de son excellente résolution spatiale (0,4-0,6 mm), de la vitesse d'acquisition des images, ainsi que sa large disponibilité, celui-ci s'est imposé au premier plan comme la technique d'imagerie coronaire non invasive la plus précise et la plus fiable, et ceci malgré l'inconvénient de l'irradiation, même si cette dernière peut désormais être faible avec les scanners récents et en acquisition prospective. Dans cet article, nous nous intéresserons uniquement à l'évaluation de la coronaropathie et non pas aux autres modalités que permet le scanner cardiaque.
L'utilisation actuelle et validée du coroscanner dans la caractérisation de l'athérosclérose L'histopathologie a prouvé que la rupture d'une plaque d'athérosclérose coronaire à l'origine d'une formation de thrombus intra-luminal est la plus fréquente cause d'infarctus du myocarde (IDM)[2]. Par ailleurs certaines plaques d'athérosclérose sont plus à risque de rupture, elles sont dites vulnérables et sont définies par une chape fibreuse fine ([3]. Dans l'athérosclérose avancée, l'inflammation et l'angiogénèse coexistent, et des saignements intraplaques sont à l'origine d'une expansion du noyau nécrotique, d'une progression de la plaque, augmentant ainsi sa vulnérabilité. Ces caractéristiques sont désormais visibles au scanner. Le remodelage vasculaire positif est un élargissement de l'artère au site de la plaque d'athérosclérose défini par un index ≥ 1.1 entre le diamètre du vaisseau au site de la plaque et le diamètre au segment de référence proximal. Le caractère hypodense d'une plaque d'athérosclérose est le témoin direct de laprésence d'un large coeur nécrotique. Une plaque hypodense est définie par une atténuation Le remodelage vasculaire positif et le caractère hypodense de la plaque d'athérosclérose sont deux caractéristiques de plaque vulnérables au coroscanner, qui, si elles sont retrouvées, entrainent un risque de 22 % à un peu plus de deux ans d'avoir un syndrome coronarien aigu (SCA) chez des patients suspects de coronaropathie ou ayant une coronaropathie connue, bien supérieur au risque en présence de plaques sans ces 2 caractéristiques (0,5 %)[4]. Le rehaussement en anneau, ou « Napkin-ring sign », est une caractéristique scannographique plus rare de plaque vulnérable 5. Il est défini par la présence d'un anneau de densité élevé autour de certaines plaques coronaires, densité supérieure à celle des plaques adjacentes mais inférieure à 130 UH, pour le différencier de dépôts de calcium. Sa signification biologique n'est pas très claire, cela peut représenter une hémorragie intraplaque, une néovascularisation, des microcalcifications, ou une rupture de plaque pré existante[6]. La présence d'un « Napkin-ring sign » au coroscanner est un facteur hautement prédictif de SCA, indépendamment de la présence d'un remodelage positif et de plaque hypodense[5]. Dans une analyse secondaire de l'étude PROMISE, sur 4 415 patients, le fait d'avoir une plaque à risque (remodelage positif, plaque hypodense ou « Napkinring sign »), entrainait une augmentation de 70 % du risque de futur MACE (critère composite comprenant décès toute cause, infarctus du myocarde, hospitalisation pour angor instable), indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaire et de la présence d'une sténose significative[7]. La figure 2 présente un exemple de plaque vulnérable avec remodelage positif et « Napkin-ring sign ». À l'inverse des macrocalcifications, qui sont des calcifications extensives associées aux plaques stables, les microcalcifications ( Dans l'étude ROMICAT-II, les patients se présentant aux urgences avec une douleur thoracique et des facteurs de risques cardiovasculaires ont été évalués par coroscanner. La présence de sténoses significatives et de plaques vulnérables était significativement associée à un risque augmenté de véritable SCA (figure 1) ; les spotty calcifications particulièrement, augmentaient le risque de SCA d'un facteur 37[8]. Le caractère proximal ou distal de la plaque est essentiel, les lésions coupables d'IDM, lorsqu'elles sont proximales, sont associées à un risque augmenté de décès et de récurrence d'IDM.[9]
Figure 1 Sténose significative, caractéristiques de plaques coronaires à haut risque et leur association avec la probabilité d'un SCA durant l'hospitalisation index. Illustration extraite de Puchner SB et al.[8]
Figure 2 Coroscanner, mode curviligne : plaque de la coronaire droite moyenne présentant des critères de vulnérabilité avec remodelage vasculaire positif et « Napkin-ring sign ».
Beaucoup dans la communauté cardiologique ont longtemps cru que les sténoses significatives étaient responsables du haut risque d'événement cardiovasculaire. Ces croyances ont été ébranlées par des essais contrôlés randomisés avec des patients atteint de coronaropathie significative stable, tels que COURAGE, FAME2, et ISCHEMIA. Ces études n'ont pas été capables de montrer une réduction de critères durs comme l'IDM et le décès cardiovasculaire avec la revascularisation coronaire en comparaison du traitement médical seul. L'explication de l'échec de la revascularisation coronaire tient au fait que le haut risque d'événement cardiovasculaire chez les patients avec une maladie significative est lié à la charge athéromateuse coronaire globale importante sur des lésions multiples, plutôt qu'à une lésion sténotique sévère solitaire, en sachant que la charge athéromateuse globale est plus importante chez les patients avec une coronaropathie significative que chez les patients avec une maladie coronaire non significative[10]. Ainsi, dans une étude américaine ayant inclus plus de 3 000 patients sans coronaropathie connue, les patients ayant une coronaropathie non significative mais extensive (> 4 segments coronaires) ont un risque de décès cardio-vasculaire et d'IDM égal aux patients ayant une coronaropathie significative mais moins extensive[11]. Ceci met en lumière l'importance de pouvoir quantifier la charge globale en athérosclérose. Plusieurs méthodes ont été proposées, sans qu'une d'entre-elles ne se détache véritablement. Cette visualisation de la charge globale en athérosclérose, dont les plaques non obstructives, est un avantage sérieux du coroscanner, chose qui n'est pas possible avec les tests d'ischémie fonctionnels, qui apportent une réponse binaire oui/non à la présence d'une ischémie myocardique mais restent totalement aveugles à la présence d'une athérosclérose coronaire. Cette information doit être prise en considération dans les stratégies de prévention. Ainsi, dans l'interprétation d'un coroscanner en vue d'une évaluation du risque d'événements cardiovasculaires, la charge globale en athérosclérose, la localisation de la plaque, la sévérité de la sténose, et la présence de critères de vulnérabilité sont à évaluer. Cela implique une approche à la fois large et précise, donc complexe. L'excellente sensibilité et la valeur prédictive négative sont les grandes forces du coroscanner. L'absence de coronaropathie au coroscanner confère un excellent pronostic pour les patients symptomatiques évalués pour suspicion de maladie coronaire et le faible taux annuel d'événements chez ces patients avec coroscanner sans coronaropathie est comparable au taux d'évènements des personnes en bonne santé à faible risque ([12]
L'utilisation du coroscanner dans un futur proche L'inflammation vasculaire a un rôle majeur dans le développement de l'athérosclérose coronaire et de la rupture des plaques vulnérables, mais son évaluation échappe aux approches non invasives standards. Le tissu adipeux périvasculaire est un médiateur de l'inflammation vasculaire et il existe une véritable communication entre le tissu adipeux et le vaisseau : la composition de la graisse périvasculaire change autour des artères inflammées. Récemment, l'index d'atténuation de la graisse périvasculaire coronaire a été utilisé pour détecter l'inflammation coronaire et il a ainsi été démontré qu'il est un marqueur prédictif de la mortalité toute cause et cardiovasculaire, indépendamment des facteurs de risque traditionnels, de l'extension de la maladie athéromateuse coronaire ou des marqueurs précédemment cités de plaques vulnérables[13]. Plus d'études seront nécessaires avant d'envisager l'utilisation de cette technique en pratique quotidienne. Des nouvelles techniques ont émergé ces dernières années comme des stratégies potentielles, combinant une évaluation anatomique et fonctionnelle de la coronaropathie. La réserve coronaire représente la capacité maximale d'augmentation du flux sanguin coronaire. Elle est le premier paramètre à être modifié en présence d'une sténose coronaire. La FFR (Fractional flow Reserve) est l'étude invasive de la réserve coronaire, évaluant ainsi le retentissement fonctionnel d'une lésion coronaire. Cette technique est désormais une référence pour déterminer le bénéfice d'une revascularisation[14]. Mais comme toute technique invasive, elle nécessite des équipements couteux et est à risque de complications comme des infarctus du myocarde, des accidents cérébro-vasculaire, des décès. Récemment, la FFR-CT (FFR dérivée du coroscanner) a été développée en utilisant les images du coroscanner, soit par une technique de mécanique des fluides numériques (computational fluid dynamic en anglais) réalisée par une société extérieure, soit par des algorithmes d'apprentissage automatique (machine Learning en anglais) sur site[15]. La première technique a fait ses preuves et a démontré une meilleure précision que le coroscanner seul pour le diagnostic de lésion coronaire ischémique et une bonne corrélation à la FFR invasive[16]. La deuxième technique est plus récente et a été évaluée dans un essai randomisé cette année[15], et semble prometteuse dans la meilleure caractérisation des lésions coronaires et une meilleure discrimination des patients pour une indication de coronarographie. Le coroscanner de perfusion est basé sur la recherche d'ischémie myocardique par l'évaluation de la perfusion du myocarde après un stress par vasodilatateur. Bien que la plupart des études sont monocentriques, présentent de petits échantillons avec des protocoles différents, le scanner de perfusion démontre une haute précision diagnostique pour l'ischémie myocardique, comparable à la scintigraphie myocardique de stress et à l'imagerie par résonance magnétique de stress[17]. Malgré tout, la principale préoccupation de la méthode étant l'irradiation supplémentaire, cette technique reste peu utilisée.
Le score calcique coronaire Le scanner est un examen hautement sensible pour la détection de structures calciques, même de petites tailles et de localisation au sein de l'artère coronaire. Cette technique est sans injection de produit de contraste, ne nécessitant qu'une apnée courte ([18]. Les plaques non calcifiées ne sont pas visibles sans injection, mais il existe une corrélation forte entre le SCC et la charge totale en athérosclérose[19]. Le SCC est un témoin du risque d'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients asymptomatiques et il présente une excellente valeur prédictive négative de pathologie coronaire chez des patients suspects[20]. On ignore généralement que le SCC est opérateur dépendant, fréquence cardiaque dépendant, faussé chez des patients à forte corpulence et que deux acquisitions successives du même patient présentant des calcifications coronaires donneront des résultats différents, inhérents à la technique (acquisition protocolisée tous les 1,5 mm, pour un pixel à 0,28 mm donc 80 % des coupes potentielles ignorées). Le score calcique a néanmoins été largement étudié car il est facile à réaliser, rapide et sans risque.
Que disent les recommandations ? Chez le patient symptomatique Dans le syndrome coronarien chronique, les recommandations européennes de 2019 14 valident l'utilisation du coroscanner comme un test de diagnostic initial de la coronaropathie chez les patients symptomatiques, de façon préférentielle en cas de probabilité pré test faible, chez lesquels une coronaropathie significative ne peut être exclue par les données cliniques seules (recommandations de classe I niveau B). Cela est appuyé surtout par les résultats de l'étude SCOT-HEART[21]. Dans le syndrome coronarien aigu, les recommandations européennes de 2023[22] nous indiquent que chez les patients suspects, sans élévation de troponine, ni modification ECG et sans récidive de douleur, la réalisation d'un coroscanner comme bilan initial peut être considéré (recommandation de classe IIa niveau A). La réalisation d'un coroscanner précoce en routine chez les patients suspects de SCA n'est pas recommandée. La place du coroscanner est désormais établie chez les patients symptomatiques, particulièrement pour éliminer la maladie coronaire épicardique significative, grâce à la valeur prédictive négative très élevée de cet examen. Dans le cadre du dépistage Dans les recommandations 2021 sur la prévention cardiovasculaire[23], il est indiqué que le SCC peut être utilisé pour améliorer la stratification du risque cardiovasculaire et ainsi modifier le seuil thérapeutique (recommandation de classe IIb niveau B). Si des calcifications coronaires sont détectées, leur étendue doit être comparée à ce qui serait attendu pour un patient du même sexe et du même âge. Un SCC plus élevé que prévu augmente le risque calculé de la personne, tandis qu'un SCC absent ou plus faible que prévu est associé à un risque inférieur au risque calculé. Il est indiqué dans les mêmes recommandations, qu'il n'est pas clair que le coroscanner améliore la classification du risque ou ajoute une valeur pronostique par rapport au SCC faute d'études sur le sujet. Du fait de l'injection de produit de contraste et d'une analyse parfois longue nécessitant une expertise dans le domaine, le coroscanner a été très peu étudié. Il n'y a pas de financement aisément disponible pour réaliser les études en l'absence d'une thérapeutique pouvant être mise en lumière sur une longue durée de traitement et de suivi. Les anti-PCSK-9 pourraient utiliser ce créneau pour démontrer leur bénéfice en prévention primaire mais ce n'est pas le cas actuellement. En 2023, l'utilisation du coroscanner dans le dépistage de la pathologie coronaire fait débat. Certains experts nord-américains en pathologie et imagerie coronaire, dans leurs dernières utilisations reconnues comme appropriées de cet examen[24], même chez des patients à haut risque cardiovasculaire, ne reconnaissant pas le coroscanner comme vraiment approprié chez le patient asymptomatique. À l'inverse, la dernière publication de consensus européenne d'expert en imagerie cardiovasculaire[25] indique que le coroscanner est parfaitement approprié chez le patient asymptomatique à haut risque cardiovasculaire.
En conclusion, il s'agit désormais de s'interroger de la place que peuvent et doivent avoir le SCC et le coroscanner dans notre utilisation courante, au vu des nombreux avantages de la technique en termes de caractérisation de l'athérosclérose, d'évaluation du risque d'événement coronaire, à la lumière des données de la littérature, des dernières recommandations d'experts et en fonction de la disponibilité dans chaque centre.