Onco-gériatrie : une prise en soin collaborative et pluridisciplinaire des patients âgés atteints de cancer.

Données épidémiologiques En France comme en Europe ou dans l'ensemble des pays industrialisés, les données épidémiologiques constatent le vieillissement continu de la population depuis plusieurs décennies. Parallèlement, l'incidence des pathologies cancéreuses quelles qu'elles soient est 11 fois supérieure après 65 ans par rapport aux sujets plus jeunes. Ainsi, en France et en Europe, plus de la moitié des cancers sont diagnostiqués après l'âge de 70 ans, et plus de 70 % des décès par cancer surviennent après 65 ans. En France, le cancer est devenu la première cause de décès devant les causes cardiovasculaires dans la tranche d'âge de 65-79 ans. Chez l'homme âgé les nouveaux cancers les plus fréquents sont le cancer de la prostate, le cancer du poumon et les cancers colorectaux. Chez la femme âgée, ce sont les cancers du sein, les cancers colorectaux et le cancer du poumon. Ces cancers sont responsables de presque la moitié des décès par cancer chez les plus de 65 ans aussi bien chez l'homme que chez la femme1,2. La population âgée est une population hétérogène. L'espérance de vie d'un patient âgé de 80 ans sans facteur de fragilité gériatrique ni comorbidité est estimée à 10,8 ans, contre seulement 3,3 ans lorsqu'il existe des critères de fragilité gériatrique et/ou des comorbidités sévères3. Un patient de 85 ans en bon état de santé possède une espérance de vie de 7,9 ans contre seulement 6,7 ans pour un patient de 70 ans en mauvais état de santé. L'âge chronologique ne peut donc pas définir à lui seul l'état de santé d'un patient âgé atteint de cancer, une estimation de son espérance de vie, ou encore la tolérance d'un traitement anti-tumoral. Enfin, dans cette population le pronostic global est plus péjoratif que chez les sujets plus jeunes, pour de multiples raisons. Le retard au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique est plus fréquent chez les patients âgés. Le retard au diagnostic s'explique par l'arrêt du dépistage des cancers du sein et du côlon à 74 ans, alors qu'ils sont très fréquents en population âgée, le fait que les personnes âgées consultent souvent plus tard en raison d'une symptomatologie atypique, pauvre, ou rattachée aux comorbidités existantes, ou encore à la difficulté de réaliser certaines investigations diagnostiques, là encore du fait des fragilités gériatriques et/ou des comorbidités. Les fragilités gériatriques et/ou des comorbidités constituent par ailleurs des facteurs limitants potentiels à la réalisation des traitements en augmentant notamment le risque des effets secondaires et de sur-toxicité des traitements du fait des interactions médicamenteuses. Enfin, l'accès moindre à l'innovation thérapeutique ou aux essais thérapeutiques, ainsi qu'une attitude encore discriminatoire quant à la faisabilité des traitements à la fois de la part des médecins, mais aussi des familles et même des patients concourent à ce pronostic plus défavorable4.

Organisation de l'onco-gériatrie en France

Face à ces constats mis en exergue dès le premier Plan Cancer 2005-2009, l'Institut National du Cancer (INCa) a placé l'onco-gériatrie au cœur de ses priorités d'action dès 2005. Sous l'impulsion de l'INCa, des unités pilotes de coordination en onco-gériatrie (UPCOG) ont été créées à partir de 2006, labellisées en unités de coordination en onco-gériatrie (UCOG) en 2011. Les objectifs des UCOG sont multiples :

• Favoriser le rapprochement et la collaboration entre les oncologues (oncologues médicaux, hématologues, chirurgiens, radiothérapeutes et spécialistes d'organe traitant le cancer chez les patients âgés) et les gériatries.
• Optimiser le soin en permettant que tous les patients de 75 ans et plus atteints de cancer bénéficient d'une évaluation gériatrique préalable à la décision thérapeutique, dans le but d'adapter les traitements par une réflexion conjointe entre oncologues et gériatres.
• Assurer des missions de coordination pour permettre le développement territorial, l'amélioration et la structuration du parcours de soins des patients.
• Informer la population âgée et former les professionnels de santé concernant la prise en charge thérapeutique du cancer chez les malades âgés.
• Favoriser le développement de la recherche clinique spécifiquement dans cette population de patients âgés cancéreux.

L'évaluation onco-gériatrique approfondie (EGA) Les patients âgés constituent une population très hétérogène en termes d'environnement social, de statut fonctionnel (autonomie et mobilité), nutritionnel, cognitif et thymique, et bien sûr en termes de comorbidités qui sont à l'origine d'une polymédication. Cette hétérogénéité explique les variations importantes de l'espérance de vie à un âge donné (cf. ci-dessus), et la difficulté à établir des recommandations de prise en charge thérapeutique dans cette population. Face à cette hétérogénéité, l'évaluation gériatrique approfondie (EGA) en tant que procédure diagnostique systématique, exhaustive et multidimensionnelle, constitue le meilleur moyen d'évaluer l'état de santé global d'un patient âgé5. Par son caractère holistique elle permet de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée à cet état de santé et aux problèmes identifiés. En tant que procédure interventionnelle, l'EGA doit permettre la mise en place précoce des interventions pluridisciplinaires nécessaires pour optimiser l'état de santé des malades avant le traitement du cancer, et améliorer l'approche thérapeutique globale dans le cadre du plan personnalisé de soins. L'EGA repose sur l'évaluation du sujet âgé dans ses différentes dimensions (environnement social, autonomie et mobilité, état nutritionnel, état cognitif, état thymique, comorbidités et leurs traitements) au moyen d'outils validés qui permettent des mesures objectives et reproductibles, et offrent également des informations pronostiques en termes de devenir6 ou de toxicité7. Les échelles les plus couramment utilisées pour explorer les domaines gériatriques sont présentées dans le tableau ci-dessous (tableau 1).

Tableau 1. Échelles et outils d'évaluation les plus couramment utilisés lors d'une évaluation onco-gériatrique. Domaines Outils d'évaluation Références Statut fonctionnel • Activités de la vie quotidienne :

• Activities of daily living (ADL)
• Instrumental ADL (IADL) Katz et al, 1963

Lawton et al, 1969 Mobilité et risque de chutes • Nombre de chutes au cours des 6 ou 12 derniers mois

• Test d'appui monopodal
• Timed get up and go test Lamb et al, 2005

Vellas et al, 1997

Podsialo et al, 1991 Statut nutritionnel • Recherche d'une perte de poids au cours des 3 à 6 derniers mois

• Indice de masse corporelle
• Mini nutritionalassessment (MNA)

Guigoz et al, 1997 Statut cognitif • Mini Mental State Examination (MMSE) Folstein et al, 1975 Statut thymique • Signes cliniques de dépression

• GeriatricDepressionScale (GDS)

Yesavage et al, 1983 Comorbidités • Score de Charlson

• Cumulative Illness Rating Scale – Geriatrics
• Nombre de médicaments par jour Charlsonet al. 1987

Linn et al, 1968

Les objectifs de l'EGA sont multiples :

• Révéler des problèmes gériatriques fréquents et pourtant souvent non reconnus avant le traitement spécifique du cancer, et qui peuvent interférer avec le traitement du cancer ou bien être associés à l'augmentation de la toxicité de ces traitements.
• Hiérarchiser les comorbidités et estimer leur valeur pronostique propre par rapport à celle du cancer.
• Optimiser le traitement médical par la mise en place d'interventions spécifiques pour corriger les problèmes identifiés (plan personnalisé de soins).
• Instaurer précocement les soins de support nécessaires pour une prise en charge thérapeutique optimale, améliorer la tolérance des traitements et de préserver la qualité de vie des patients.
• Mettre en évidence les éléments gériatriques à suivre plus particulièrement tout au long de la prise en charge du cancer.

Dépistage de la fragilité des malades âgés en oncologie Compte tenu du temps nécessaire pour réaliser une EGA exhaustive (entre une et une heure et demi de consultation), il paraît important de préciser quels sont les patients âgés qui doivent bénéficier prioritairement de cette évaluation. Actuellement, l'INCa recommande l'utilisation du test de dépistage G8, spécifiquement développé dans une population de patients âgés atteints de cancers8 qui permet d'identifier les patients âgés qui présentent une probable fragilité gériatrique et qui doivent être évalués par une EGA avant la décision thérapeutique (score ≤ 17/17).Le score G8 est présenté dans le tableau 2 ci-dessous.

Tableau 2. Items Scores Le patient présente-t-il une perte d'appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d'anorexie Perte de poids ( 0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg 3 : pas de perte de poids Mobilité 0 : du lit au fauteuil 1 : autonome à l'intérieur du domicile 2 : sort du domicile Problème neuropsychologique 0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème neuropsychologique IMC (kg/m²) 0 : IMC 1 : 19 kg/m² ≤ IMC 2 : 21 kg/m² ≤ IMC 3 : IMC ≥ 23 kg/m² Prise de > 3 médicaments par jour 0 : oui 1 : non Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? 0 : moins bonne 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure Âge 0 : > 85 ans 1 : de 80 à 85 ans 2 : Total compris entre 0 et 17 points. Un score ≤ 14/17 indique la nécessité de réaliser une évaluation gériatrique approfondie pré-thérapeutique.

Dans l'étude de validation, le score G8 était anormal chez 68,4 % des patients, avec alors une EGA anormale pour un domaine ou plus dans 80 %. Le temps de passation du test était en moyenne de 4,4 ± 2,9 minutes, avec une sensibilité de 76,6 % et une spécificité de 64,4 %.

Onco-gériatrie : une collaboration pour une prise en charge thérapeutique adaptée Les plans cancers successifs ont défini l'onco-gériatrie non pas comme une nouvelle spécialité mais comme un mode d'exercice basé sur travail collaboratif enter les oncologues et les gériatres, qui s'inscrit dans une prise en charge pluri-professionnelles. L'oncologue conduit une démarche diagnostique et définit les objectifs du traitement (curatifs vs. palliatifs) en fonction du diagnostic du cancer et de son stade. Il met en œuvre le traitement et assure le suivi oncologique. Le gériatre hiérarchise les comorbidités et fragilités gériatriques et met en œuvre les soins gériatriques spécifiques pour contrôler ces comorbidités et fragilités gériatriques qui peuvent impacter le devenir et la tolérance du traitement. Il aide à l'orientation du patient âgé dans la filière gériatrique en fonction de ses besoins, et il assure un suivi gériatrique tout au long de la prise en charge thérapeutique oncologique. C'est la concertation entre l'oncologue et le gériatre qui permet de dégager schématiquement deux grandes situations pronostiques : le sujet âgé à haut risque de décéder du cancer et le sujet âgé à haut risque de décéder d'une autre cause que le cancer, mais avec un cancer. Cette concertation permet d'adapter le niveau de prise en charge à chaque situation en répondant à plusieurs questions : quel(s) traitement(s) et à quelle(s) dose(s) ? Quels soins de support ? Quel lieu de prise en charge : au domicile, en service de soins de suite et réadaptation, en hospitalisation à domicile ? Y a-t-il nécessité d'une prise en charge paramédicale particulière : kinésithérapie, suivi diététique, soutien psychologique ?

En chirurgie Le dépistage de la fragilité doit être la première étape du parcours du sujet âgé, que ce soit en perspective d'un traitement chirurgical ou de toute autre modalité thérapeutique, afin d'orienter le patient vers une consultation d'évaluation gériatrique si nécessaire. Outre la prise en charge des problèmes de santé identifiés par l'EGA, le travail du gériatre auprès des patients âgés atteints de cancer qui vont être opérés, est d'anticiper les complications post-opératoires et la prise en charge postopératoire notamment en orientant le patient en soins de suite et réadaptation. Une prise en charge en amont de la chirurgie est également envisageable dans une démarche de pré-habilitation à la chirurgie. Le but est alors l'amélioration de l'état général avant la chirurgie pour limiter les complications postopératoires, la durée d'hospitalisation, la dégradation de l'état fonctionnel et nutritionnel, améliorer le devenir du patient et préserver sa qualité de vie.

En radiothérapie En plus du dépistage de la fragilité, le radiothérapeute doit tenir compte des données de l'EGA et anticiper les éventuelles interférences des domaines de fragilité identifiés avec la réalisation des différentes étapes du parcours personnalisé de soins du sujet âgé en radiothérapie, de la consultation d'annonce à celle de la fin d'irradiation. Les pathologies ostéo-articulaires, neurologiques ou cognitives ne sont pas une contre-indication absolue à la radiothérapie mais peuvent être des facteurs limitant selon leur sévérité en interférant avec le positionnement ou la durée des séances. L'isolement social, les troubles cognitifs, la dépression ou encore la perte d'autonomie peuvent limiter l'adhésion du patient au traitement. Les comorbidités sont plus fréquentes chez les sujets âgés, et les limitations fonctionnelles qu'elles engendrent (insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, antécédents ischémiques cérébraux), la polymédication ou certains syndromes gériatriques (incontinence, troubles de la marche et chutes à répétition) peuvent majorer les conséquences des toxicités de la radiothérapie selon le site irradié (exemple : la toxicité rectale avec rectite hémorragique chez les patients sous anticoagulants irradiés pour un cancer de la prostate ; majoration du risque de chute lors des diarrhées ou de la pollakiurie en cas d'irradiation pelvienne9). La prise en compte de tous ces paramètres dans le cadre d'une approche onco-gériatrique médicotechnique (concertation radiothérapeute/radiothérapeute onco-gériatre/gériatre) aboutit à un plan personnalisé de soins adapté en termes de choix du centre de traitement et des modalités de la radiothérapie (dose totale, étalement, fractionnement, technique…).

Au cours d'un traitement systémique Les traitements systémiques sont la chimiothérapie, l'hormonothérapie, les thérapies ciblées et l'immunothérapie. Ils ont des spectres de toxicités différents les uns des autres. Leur toxicité interfère aussi bien avec le vieillissement physiologique (modifications de la pharmacocinétique, pharmacodynamique, de la fonction rénale, de la fonction hépatique avec l'âge) qu'avec la fragilité gériatrique (dénutrition, troubles sensoriels, troubles cognitifs, troubles de la marche…)10,11. L'identification et la prise en charge des problèmes de santé qui peuvent interférer avec le traitement du cancer ou décompenser à la faveur de ce traitement doit être une priorité en amont de la mise en œuvre d'un traitement systémique. Le rôle du gériatre sera d'organiser en partenariat avec l'oncologue la réalisation des examens complémentaires et des consultations spécialisées éventuellement nécessaires pour traiter et stabiliser les problèmes identifiés, avant le début du traitement systémique si cela est possible, ou de manière concomitante à ce traitement.

Recherche clinique en onco-gériatrie Face à l'incidence croissante des cancers chez les patients âgés, le besoin de données médicales robustes est nécessaire. Pourtant, l'âge moyen des patients inclus dans les essais cliniques reste en moyenne inférieur de 6,5 ans par rapport à l'âge moyen des patients traités au quotidien. La prescription de la plupart des traitements chez les patients âgés est réalisée par extrapolation des résultats obtenus chez des patients plus jeunes, non représentatifs de l'hétérogénéité des malades âgés. Les oncologues et gériatres doivent donc œuvrer ensemble à la construction d'essai clinique thérapeutique dédiés aux malades les plus âgés, afin d'une part d'étayer les bases scientifiques de la prescription des traitements, mais d'autre de part de ne pas restreindre la prescription des traitements innovants en raison justement de données insuffisantes chez les patients les plus âgés.

Conclusion et perspective De la même façon les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ont été créées pour optimiser la décision thérapeutique chez les patients plus jeunes grâce à une réflexion conjointe de différents spécialistes, l'onco-gériatrie doit être pensée non pas comme une nouvelle spécialité à part entière, mais comme un travail collaboratif entre les oncologues (au sens le plus large de l'ensemble des spécialités impliquées dans le traitement des cancers) et les gériatres pour optimiser le traitement du cancer et la prise en charge globale des patients âgés atteints de cancer dans une démarche pluri-professionnelle raisonnée et raisonnable de prise en charge globale. L'évaluation gériatrique approfondie constitue le préambule indispensable à cette prise en charge qui s'inscrit pleinement dans la mise en œuvre du plan de soins personnalisé. Cette évaluation permet une identification exhaustive des problèmes de santé d'un patient âgé qui doivent être pris en compte pour optimiser le traitement du cancer et la prise en charge thérapeutique globale. Les patients âgés qui doivent bénéficier de cette évaluation pré-thérapeutique peuvent être identifiés grâce au test de dépistage G8. Enfin, la prise en charge onco-gériatrique s'inscrit dans une démarche de suivi et d'accompagnement du patient tout au long du traitement du cancer, afin de proposer toutes les interventions gériatriques nécessaires à la réalisation du traitement et au maintien de la qualité de vie des patients.