Médecine de demain : la Cardiologie ambulatoire avec ou sans rendez-vous

La médecine ambulatoire connaît depuis plusieurs an­nées un essor considérable, en permettant. au prix d'un important effort d'organisation du système de soins, d'une part la simpli­fication du parcours patient, et d'autre part la réduction des dépenses de santé [1,2]. De nom­breux actes diagnostiques et thérapeutiques, y compris des interventions chirurgicales, sont désormais couramment réalisés sans que le patient n'ait à séjourner la nuit à l'hôpital. Ce mode de prise en charge permet évidemment de réduire les coûts liés à l'hospitalisation mais également de diminuer la « pression sur les lits » dans un contexte de réduction glo­bale de l'offre de soins. Au-delà de ce bilan comptable, l'ambulatoire permet d'améliorer « l'expérience patient » et de réduire l'inci­dence de certaines complications associées au séjour hospitalier, telles que les infections nosocomiales, ou la maladie thromboembo­lique 314 . Pour autant, en réduisant mécani­quement la durée de surveillance médicale et paramédicale, cette prise en charge requiert la participation active du patient à sa prise en charge [5–6].

En cardiologie, et depuis plus de 10 ans, de nombreux centres internationaux, générale­ment de grande envergure, ont développé des filières de soins ambulatoires permettant la réalisation de gestes de cardiologie inter­ventionnelle (coronarographie, angioplastie coronaire percutanée, ablation de foyers d'arythmie) sans hospitalisation [1,3,7]. De nombreuses études ont montré que la réa­lisation de ces actes en ambulatoire n'était pas associée à un sur-risque d'évènements cliniques [7–12]. Pourtant, en France, l'activité de cardiologie interventionnelle ambulatoire est restée marginale, en particulier dans les cen­tres hospitaliers publics.

L'institut de Cardiologie de l'hôpital Pitié­Salpêtrière (AP-HP. Sorbonne Université) a ouvert en janvier 2021 une unité de cardiologie ambulatoire (L'Unité de Cardiologie Ambulatoire Sans et Avec Rendez-vous ou UCASAR), avec pour double vocation la prise en charge des patients pour des actes programmés de cardiologie interventionnelle ou non invasifs et la mise en place de consultations cardiolo­giques urgentes sans rendez-vous. Depuis son ouverture en janvier 2021, près de 3000 patients ont été pris en charge, l'UCASAR devenant de facto le premier service de cardio­logie ambulatoire d'Ile-de-France. Pour moitié, il s'agissait de patients adressés pour un acte de cardiologie interventionnelle angioplasties, fermeture de foramen ovale perméable, ablation de flutter ou de fibrillation atriale. Après une période de surveillance de 4 à 6h, un examen du point de ponction radial ou fé­moral pour exclure une complication vascu­laire type hématome, et un dosage sanguin de la troponine post-angioplastie, les patients sont autorisés à rentrer à domicile accompa­gnés d'un proche. Une prise de contact téléphonique systématique 24 h après la sortie, aidée par un logiciel faisant appel à une technologie d'intelligence artificielle pour contacter par SMS les patients de façon personnalisée est systématiquement réalisé. Au cours de ces 6 pre­miers mois, aucun évè­nement clinique n'est survenu dans les 24 h, va­lidant ainsi la sécurité de ce mode de prise en charge.

L'activité de consultations urgentes sans rendez­vous répondait à la volonté d'interagir plus fortement avec la médecine de ville, en ouvrant les portes de l'Institut de Cardiologie et en facilitant l'accès à son plateau technique. Cette activité a connu une crois­sance rapide puisque 1000 patients ont consulté sans rendez-vous depuis l'ouverture de l'unité.

Un patient sur 20 est hos­pitalisé à la suite de son passage. Dans la jour­née, ces patients bénéficient de l'ensemble du plateau technique du groupe, sur le mo­dèle des « Chest pain unit » anglo­saxonnes étendu à tout symptôme thoracique et/ou toute demande d'avis car­dialogique rapide, sans nécessairement un « adressage » du patient par un médecin et sans prise de rendez-vous préalable. Ainsi, un patient consultant pour douleurs thora­ciques aura, en plus de la consultation par le car­diologue, un dosage biologique technique au sein même de l'unité et dont les résultats sont disponibles en quelques minutes, une écho­graphie cardiaque et un coroscanner ou une coronarographie. Ce service diagnostique et thérapeutique à la journée est également ap­pliqué dans le cadre des maladies chroniques comme l'insuffisance cardiaque.

Différents circuits sont donc organisés en fonction de la typologie des patients, au sein d'une unité hybride, avec comme point com­mun à l'ensemble de ces prise en charge de ne pas avoir de lit, l'unité fermant la nuit et le week-end. Si les patients arrivent et repartent de l'unité « debout », certains peuvent bien sûr nécessiter quelques heures de surveil­lance« allongés», notamment après une in­tervention complexe, par voie fémorale, ou lorsque la symptomatologie l'impose. L'unité offre alors la possibilité d'une surveillance sco­pée avec le même le niveau de soins et de surveillance qu'une prise en charge en soins intensifs, avec plusieurs box individuels dis­posant de brancards scopés et entre autres, une salle de déchoquage.