INTRODUCTION
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) ne touchent pas uniquement le tractus digestif, mais aussi d'autres organes. Ces manifestations extra-intestinales (MEI) peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie des patients. Elles concernent principalement les articulations, la peau et les yeux, avec des prévalences variant de 6 % à 47 %. De plus, jusqu'à 30 % des patients présentent plusieurs MEI 1.
Les MEI peuvent survenir avant ou après le diagnostic de la MICI. Environ 26 % des patients développent leur première MEI avant le diagnostic 2. Elles peuvent apparaître lors des poussées de la MICI et répondre au traitement ciblant l'inflammation intestinale, mais elles peuvent aussi être indépendantes de l'activité de la MICI et nécessiter des traitements spécifiques.
Il est essentiel de sensibiliser les professionnels de santé à ces manifestations pour permettre une prise en charge adaptée.
MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES
Les MEI rhumatologiques sont les plus fréquentes chez les patients atteints de MICI. Elles peuvent toucher à la fois les articulations périphériques et le squelette axial.
Arthropathie périphérique
L'arthrite périphérique touche 5-10 % des patients atteints de rectocolite hémorragique (RCH) et 10-20 % des patients atteints de la maladie de Crohn (MC). Le diagnostic est clinique, basé sur des signes objectifs d'inflammation des articulations. L'échographie et l'IRM peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic. On décrit classiquement deux types d'arthrite périphérique.
Le type 1 correspond à une arthrite oligo-articulaire asymétrique touchant principalement les grandes articulations. Elle est souvent associée à une maladie digestive active et se manifeste par des poussées de quelques semaines. Le type 2 est une arthrite polyarticulaire symétrique, affectant principalement les petites articulations des mains, avec des symptômes persistants pendant des mois voire des années. Ce type d'arthrite est indépendant de l'activité de la MICI. Toutefois, les différentes arthrites périphériques sont désormais considérées comme faisant partie d'un continuum 3.
Les autres manifestations périphériques incluent les arthralgies, la dactylite (gonflement d'un doigt) et l'enthésite (douleur au niveau de l'insertion des tendons ou ligaments).
Spondylarthropathie axiale
La spondylarthrite axiale (SA) se caractérise par une douleur inflammatoire du sacrum et/ou une fessalgie. Plusieurs années peuvent s'écouler entre l'apparition de la douleur et le développement de la sacro-iliite ankylosante visible sur les radiographies standards. L'IRM, y compris l'entéro-IRM, permet de détecter précocement la sacro-iliite, caractérisée par une inflammation, un oedème osseux et des érosions. Il est donc recommandé de sensibiliser les radiologues à ces complications articulaires. En effet, une sacro-iliite a été identifiée chez 17 % des patients atteints de maladie de Crohn passant une entéro-IRM 4. Celle-ci peut être symptomatique ou asymptomatique.
Traitement
La plupart des patients atteints de SA répondent aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Leur utilisation dans les MICI reste controversée, mais les inhibiteurs sélectifs de COX-2 n'ont pas augmenté le risque d'exacerbation dans un essai chez des patients atteints de RCH en phase quiescente 5. Ils peuvent être prescrits en cure courte pour soulager les symptômes ou clarifier le diagnostic. Les corticoïdes sont efficaces pour traiter les arthrites périphériques, mais ne sont pas efficaces pour contrôler la douleur axiale ou une enthésite.
Le traitement de l'inflammation intestinale est essentiel, car il peut induire une rémission ou réduire les MEI articulaires. Cependant, lorsque l'atteinte articulaire persiste, il est préférable de choisir une biothérapie ciblant les deux pathologies. Les anti-TNF et les anti-JAK sont efficaces dans les rhumatismes inflammatoires axiaux et périphériques 6,7. L'ustekinumab et les anti-IL23 sont efficaces pour l'arthrite périphérique, mais pas pour la SA 8. Le vedolizumab, dont le mécanisme d'action est ciblé sur le tube digestif, ne semble pas efficace dans la plupart des MEI 9 (Tableau 1).
MANIFESTATIONS CUTANÉES
Environ 15 à 20 % des patients atteints de MICI développent des MEI cutanées 10. Elles peuvent être réactives (érythème noueux, pyoderma gangrenosum) ou associées (maladie de Verneuil, psoriasis).
Érythème noueux
L'érythème noueux se caractérise par des nodules sous-cutanés douloureux, rouges ou violacés, souvent au niveau tibial antérieur. Il est généralement associé à une MICI active. Si le traitement de l'inflammation intestinale n'est pas suffisant, une corticothérapie peut être utile. Les anti-TNF sont efficaces dans les cas réfractaires 11.
Pyoderma gangrenosum
Le pyoderma gangrenosum débute par une pustule ou un nodule se transformant rapidement en ulcère aux bords violacés et à fond purulent stérile. Il apparaît principalement sur les jambes, mais peut aussi toucher la tête, le cou et le tronc. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur des corticoïdes systémiques, la cyclosporine, les anti-TNF ou l'ustekinumab 12.
Maladie de Verneuil
Associée aux MICI, la maladie de Verneuil est plus fréquente dans la MC. Elle se caractérise par la récurrence de furoncles douloureux dans les zones de flexion, évoluant en fistules et cicatrices délabrantes. Le traitement inclut des antibiotiques et la dapsone pour les formes légères à modérées. L'adalimumab est recommandé en première ligne pour les formes sévères, avec une optimisation rapide qui peut être nécessaire 13.
Psoriasis
Il y a une fréquence accrue de psoriasis chez les patients atteints de MICI. Il s'agit de plaques érythémato- squameuses qui peuvent affecter diverses parties du corps. Les corticostéroïdes topiques, les analogues de la vitamine D et la photothérapie sont indiqués pour les lésions légères, tandis que les lésions modérées à sévères nécessitent l'introduction d'une biothérapie. Les anti-TNF, l'ustekinumab, les anti-IL23 et les anti-JAK ont démontré leur efficacité dans le psoriasis et les MICI 14,15.
MANIFESTATIONS OCULAIRES
2 à 7 % des patients atteints de MICI présentent des MEI oculaires. L'uvéite, l'épisclérite et la sclérite sont les plus courantes.
L'uvéite est rarement associée à l'inflammation intestinale. Son traitement repose sur des corticoïdes topiques. En cas de résistance, une corticothérapie systémique ou des anti-TNF peuvent être envisagés 16.
L'épisclérite est une inflammation bénigne de la membrane entre la conjonctive et la sclère. Elle provoque un inconfort, associé à un érythème et oedème oculaire. L'épisclérite survient lors des poussées de MICI et se résout avec un traitement efficace de la maladie intestinale. On peut proposer un traitement symptomatique avec des collyres lubrifiants et des compresses froides. Des AINS topiques ou des corticoïdes peuvent être ajoutés si les symptômes persistent 17. Elle est généralement récurrente et peut se propager à la sclère, provoquant une sclérite.
La sclérite survient dans moins de 1 % des cas. Elle se manifeste par des douleurs oculaires intenses, aggravées la nuit, et une diminution de l'acuité visuelle pouvant conduire à une perte permanente de la vision 18. Les patients présentant des symptômes évocateurs de sclérite doivent être orientés en urgence vers un ophtalmologiste. Un traitement systémique est indispensable, généralement des inhibiteurs de COX2 ou des corticoïdes. L'infliximab a prouvé son efficacité chez les patients souffrant de sclérite sévère ne répondant pas suffisamment aux corticoïdes.
MANIFESTATIONS HÉPATO-BILIAIRES
La cholangite sclérosante primitive (CSP) touche environ 5 % des patients atteints de RCH et plus rarement ceux atteints de MC. En cas de cholestase persistante, une bili-IRM doit être réalisée pour rechercher des sténoses des voies biliaires. À long terme, cette pathologie peut entraîner une cirrhose et un cholangiocarcinome. La CSP est également associée à un risque multiplié par 10 de cancer colorectal. La surveillance comprend une coloscopie tous les 1 à 2 ans et une imagerie hépatobiliaire tous les 6 à 12 mois 19. Les options thérapeutiques restent limitées. Les sténoses dominantes des voies biliaires peuvent être traitées par dilatation en cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Bien que l'acide ursodésoxycholique soit fréquemment prescrit, les méta-analyses ne montrent pas de bénéfice significatif sur l'évolution de la maladie biliaire 20. Enfin, la survie médiane sans transplantation hépatique est estimée à 10-12 ans.
Les autres manifestations hépatiques associées aux MICI comprennent l'hépatite auto-immune et la cholangite à IgG4.
AUTRES MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES
La pancréatite auto-immune de type 2 est associée aux MICI. Aucun marqueur sérologique spécifique n'est actuellement disponible. Les corticoïdes sont le traitement de première intention 21.
Les manifestations bronchopulmonaires, bien que rares, peuvent entraîner une morbidité importante. En plus des bronchectasies, on observe des pneumopathies interstitielles, surtout associées à la RCH, et des pneumopathies granulomateuses, liées à la MC. Un facteur médicamenteux est souvent impliqué. La prise en charge repose sur des corticoïdes systémiques. 22
Les lésions buccales les plus fréquentes sont l'aphtose et la parodontite. Les aphtes peuvent être traités par des corticoïdes et des anesthésiques locaux. Étant donné le risque de parodontite, des contrôles dentaires annuels sont recommandés.
Enfin, la fatigue concerne plus de 80 % des patients en poussée de MICI et près de 50 % en phase quiescente 23. Difficile à traiter, elle nécessite probablement une approche multimodale, incluant des interventions psychosociales et de l'exercice physique.
CONCLUSION
Les manifestations extra-intestinales des MICI contribuent de manière significative à la charge de la maladie. Un traitement symptomatique ciblé, un choix de biothérapie adapté aux MEI concomitantes et une approche multidisciplinaire sont essentiels pour une prise en charge adéquate et une amélioration de la qualité de vie des patients. â