L'endométriose en 2022 : réduire l'errance diagnostique et ses conséquences pour une meilleure prise en charge
Mot clés Endométriose, algies pelviennes chronique, dysménorrhée, stratégie diagnostique, interrogatoire, échographie, IRM
Résumé La réduction de l'errance diagnostique des femmes souffrant d'endométriose a fait l'objet de proposition dans le cadre de la stratégie nationale de santé contre l'endométriose. La réduction des délais diagnostiques passe par l'implication des acteurs de soin primaires ; la démarche initiale est résolument clinique (interrogatoire et examen pelvien) et permet la prescription pertinente des examens d'imagerie de premier niveau et de référence telle que l'IRM selon des protocoles précis. La prise en charge des symptômes douloureux et la restauration de la qualité de vie doit se faire sans attendre la certitude diagnostique. Des innovations diagnostiques telles que les algorithmes basés sur l'interrogatoire ou bien les marqueurs biologiques pourront apporter une aide dans le futur mais leur place en soin courant n'est pas actuellement démontrée.
Introduction La stratégie nationale de santé contre l'endométriose dévoilée cette année par le Président Emmanuel Macron a consacré (enfin !) la reconnaissance de cette maladie. La maladie invisible, qui, dans ses formes les plus graves, entraînent les femmes qui en sont atteintes dans un monde de souffrance qui impacte tous les aspects de la vie d'une femme.
Définition de l'endométriose-maladie L'endométriose est classiquement définie par la présence en dehors de l'utérus, dans la cavité pelvienne, au niveau des organes génitaux internes ou des autres organes pelviens, de tissu endométrial ectopique dont l'analyse microscopique ne montre pas d'altération particulière par rapport au tissu endométrial eutopique. Cette définition est maintenant reconnue comme insuffisante, car elle n'inclut pas les conséquences des lésions, conséquences qui se situent à la fois au niveau anatomique, clinique, mais également en termes de retentissement dans la vie des femmes et d'impact dans la vie des couples et de retentissement dans l'ensemble des composantes [1]. Cette définition élargie est symbolisée par l'œuvre de Suzanne ILICHNNER (Figure 1). L'endométriose est une pathologie qui comporte un spectre étendu, allant de formes tout à fait mineures, voire invisibles à des formes extrêmement sévères causant des atteintes anatomiques et fonctionnelles des organes gynécologiques, pelviens, intestins, vessie, uretère, voire extra-pelviens, diaphragme, poumons, exceptionnellement d'autres localisations. Il est important de comprendre que la maladie, dans ses formes les plus graves, est une maladie chronique sévère récidivante qui mérite par bien des points la comparaison au cancer. C'est en cela que la reconnaissance de la maladie dans le cadre de la stratégie nationale est une victoire. Les symptômes associés à cette maladie sont connus : les dysménorrhées sévères aggravées qui se manifestent par des caractéristiques particulières, qui les distinguent des dysménorrhée primitives banales ; les douleurs localisatrices, dyspareunies profondes, douleurs à la défécation, douleurs urinaires, douleurs digestives ; enfin l'infertilité [2]. Il faut bien comprendre que ces symptômes ne sont pas toujours associés aux lésions. Il existe des formes parfaitement asymptomatiques. À l'inverse, il existe également des symptômes évocateurs d'endométriose et pour lesquels on ne met pas en évidence de maladie visible. La question de la responsabilité d'une «endométriose» invisible ou débutante est un sujet très largement débattu. La prévalence des lésions d'endométriose chez les femmes fertiles et indemnes de toute symptomatologie douloureuse est proche de 50 % des cas dans l'exemple des coelioscopies réalisées pour ligature de trompes [3]. Ce fait surprenant conduit à penser que la lésion endométriosique décrite histologiquement n'est pas forcément synonyme d'une véritable maladie et que la maladie endométriosique doit être définie d'une façon plus pragmatique par l'existence de lésions « cibles » caractéristiques visibles à l'imagerie ou bien lors d'un acte chirurgical ET responsable d'une symptomatologie évocatrice de cette maladie. C'est ce que j'ai appelé le «syndrome endométriosique» qui permet de mieux définir les femmes qui doivent être prises en charge pour cette maladie.
Figure 1 « Complexe Frau » Œuvre de Suzanne ILICHNNER symbolisant la définition élargie de l'endométriose, avec la permission de l'auteure
Problèmes soulevés par l'errance diagnostique La stratégie nationale de santé a souligné la problématique de l'errance diagnostique, errance diagnostique qui a été estimée à plusieurs années, en moyenne 7 ans, dans les pays de l'OCDE [4]. Cette estimation a été confirmée par des études réalisées en France. Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic s'explique à la fois par la banalisation des symptômes, les femmes, souvent jeunes, souffrent sans que la demande de soins soit effective, la banalisation des symptômes peut être également le fait de l'entourage familial, scolaire ou bien professionnel. L'autre volet de ce délai concerne l'errance médicale, le diagnostic n'étant pas forcément évoqué, ni posé lors des premières consultations. Une étude comparant le parcours de soins des femmes Australiennes aux femmes Françaises [5] montre que la stratégie de recours à la coelioscopie diagnostique permettait de réduire les délais diagnostiques, au prix d'une chirurgie dont l'utilité thérapeutique, c'est-à-dire pour soigner la souffrance, me paraît discutable. En France le diagnostic repose principalement sur les méthodes d'imagerie, échographie endovaginale et/ou IRM [6]. Cette stratégie, basée sur l'imagerie, explique l'extrême variabilité des délais diagnostiques d'une patiente à l'autre, en fonction du protocole de prescriptions des examens diagnostiques ou de l'accès à l'imagerie de référence. La stratégie de coelioscopie diagnostique a, en effet, été largement remise en question en France depuis les années 2000 par le développement important de l'imagerie médicale de référence et la formation des échographistes et des radiologues. Les publications des centres de référence sur l'imagerie [7] montrent en effet que l'échographie trans-vaginale de référence, pratiquée par un médecin expérimenté dans l'endométriose, qu'il soit gynécologue ou bien radiologue, donne de bons résultats avec une sensibilité variant selon les lésions, mais avoisinant les 60 % en cas d'endométriose profonde et les 100 % en cas de kyste endométriosique (Figure 2). L'IRM, qui a une bonne réputation sur le diagnostic, obtient une sensibilité plus importante pour l'endométriose profonde (Figure 3), est accessible à la relecture, mais cet examen peut générer des faux positifs dans le cas d'atteintes mineures, ce qui pose un problème au niveau sociétal et limite le recours à l'IRM en première intention. La réalité du diagnostic par l'imagerie est plus sombre car de fait l'accès à l'échographie de référence, par des praticiens réellement expérimentés à l'imagerie de l'endométriose, est faible et le plus souvent seuls les kystes endométriosiques sont détectés par l'échographie de routine. L'IRM permet une relecture dès lors que la séquence d'imagerie est réalisée de façon satisfaisante, mais là encore si cet examen est pratiqué dans une population à faible prévalence de l'endométriose, par exemple les dysménorrhées primitives de la jeune fille, le taux d'examens faussement positifs sera inflationniste et risque de «labelliser» à tort des jeunes femmes comme porteuses de cette maladie avec tous les risques iatrogènes que cela comporte. À l'inverse, les conséquences du non diagnostic posent également plusieurs problèmes, dont voici les trois principaux : Le premier problème serait la possibilité d'une évolution de la maladie vers les formes les plus graves si elles ne sont pas prises en charge à temps. Cette possibilité d'évolution est attestée pour une partie des femmes qui présentent des formes sévères lors du diagnostic, mais pas pour toutes. Le deuxième problème est la conséquence de l'évolution au cours du temps de la symptomatologie douloureuse chronique, invalidante, intense, quotidienne, qui va peu à peu transformer le syndrome douloureux purement lié à la maladie endométriosique en un syndrome douloureux pelvien complexe avec des renforcements douloureux, appelé sensibilisation. Cette sensibilisation peut se manifester tant au niveau pelvien qu'au niveau médullaire, tronculaire ou cérébral. Ce passage vers l'état de syndrome douloureux pelvien complexe rend la prise en charge des femmes souffrant d'endométriose beaucoup plus difficile [8]. La troisième conséquence du non diagnostic est l'absence de reconnaissance des femmes qui souffrent. La reconnaissance médicale étant vécue comme une source d'apaisement et a un aspect largement bénéfique sur l'évolution douloureuse. Nommer la maladie, savoir pourquoi on souffre est une revendication légitime des femmes, des patientes [9].
Figure 2 Aspect caractéristique de kyste endométriosique à l'échographie transvaginale
Figure 3 Aspect caractéristique d'un volumineux nodule d'endométriose profonde postérieure à l'IRM
Stratégie diagnostique en soin primaire Le rôle des soins primaires dans le diagnostic initial et dans la limitation de l'errance diagnostique a été largement souligné dans les RPC de 2017 (http://www.cngof.net/Journees-CNGOF/MAJ-GO/2017/RPC-HAS-CNGOF-endometriose-Recommandations_2017.pdf) ainsi que lors de l'élaboration des propositions de la stratégie nationale contre l'endométriose. Il est important de promouvoir des efforts à ce niveau, tant pour la formation des professionnels que pour l'aide au diagnostic. Une stratégie a été proposée par l'HAS destinée aux praticiens de soins primaires, qu'ils soient médecins généralistes, sages-femmes ou bien gynécologues en accès direct, dont le but est de limiter l'errance diagnostique, de prendre en charge les formes mineures et de référer les formes les plus sévères. Cette stratégie est largement basée sur l'utilisation de la clinique qui est fondamentale (Figure 4). En particulier, l'interrogatoire des symptômes douloureux, en particulier concernant les éléments de sévérité du syndrome douloureux, notamment de la dysménorrhée, la présence des douleurs localisatrices. Des algorithmes sont proposés pour aider au diagnostic à partir de l'interrogatoire. L'algorithme DEVA, fruit du travail de notre équipe (https://arnaudfauconnier.shinyapps.io/shinyDEVA/) se base sur un auto-questionnaire simple des symptômes douloureux gynécologiques et permet une indication qui peut aider le clinicien [10]. D'autres algorithmes sont disponibles, se fondant également sur l'interrogatoire. Ces algorithmes n'ont pas obtenu aujourd'hui de validation externe, mais peuvent aider le clinicien et apportent une vertu pédagogique sur l'analyse des symptômes, ces différentes applications sont listées sur le site d'EndoFrance (https://www.endofrance.org/la-maladie-endometriose/les-applis-endo-et-douleur/). L'examen clinique qui comporte la réalisation d'un toucher vaginal et d'un examen au spéculum est un élément important du diagnostic. Cette légitimité de l'examen pelvien a été souligné par les recommandations de l'HAS et les propositions de la stratégie nationale. Cet examen gynécologique, qui doit être réalisé avec toutes les précautions d'usage, en particulier après explications et recueil du consentement, est rendu particulier dans l'endométriose par le fait qu'il peut provoquer des douleurs, la palpation de lésions douloureuses étant l'un des signes de la maladie. Le toucher vaginal a principalement deux objectifs : il permet, lorsqu'il est positif, d'affirmer le diagnostic de la maladie par la perception d'un nodule ou d'une induration située généralement dans l'aire rétro-cervicale en arrière du col, au niveau du cul-de-sac de Douglas ou des ligaments utéro-sacrés (Figure 5). Le nodule est caractéristique par sa consistance, son irrégularité et la douleur qu'il provoque. Il peut être intra-pelvien, le doigt est alors recouvert par la paroi vaginale ou directement accessible car intra-vaginal, il est alors visible au spéculum. La positivité de l'examen concerne moins d'une femme sur deux, mais il faudra tenir compte des signes indirects, tels que la perte de la mobilité utérine ou la rétroversion. L'autre intérêt de l'examen est la recherche du syndrome myofascial qui traduit le réflexe douloureux lié à la sensibilisation pelvienne [8]. Ce syndrome se recherche par la palpation des insertions musculo-squelettiques du pourtour du bassin (Figure 5). Cette palpation peut provoquer une douleur, plus ou moins diffuse, latéralisée ou non. Le syndrome myofascial est loin d'être constant chez les femmes souffrant d'endométriose ; à l'inverse il peut être retrouvé dans d'autres causes d'algies pelviennes chronique. Il est simplement le témoin du mécanisme de renforcement douloureux intra-pelvien. Une des pistes d'amélioration concerne la formation à l'examen gynécologique, en particulier par le développement de modèles de simulation haute-fidélité qui restent à construire, par exemple par l'utilisation d'impression 3D. La formation des professionnels de santé, tant à l'examen gynécologique, que la formation des imageurs à l'imagerie de référence de l'endométriose, est un donc un des axes prioritaires de la stratégie nationale contre l'endométriose.
Figure 4 Stratégie diagnostique devant des symptômes douloureux pelviens chroniques en soins primaires (RPC HAS-CNGOF 2017)
Figure 5 Repères anatomiques et données du toucher vaginal dans l'endométriose
Les innovations diagnostiques La recherche sur les biomarqueurs a suscité ces vingt dernières années de nombreux espoirs qui ont le plus souvent été déçus. Les publications concernant les biomarqueurs et l'endométriose sont nombreuses et souffrent toutes d'un même problème méthodologique. La définition du signal diagnostique est basée sur des échantillons relativement faibles et probablement biaisés (les témoins sont essentiellement des patientes qui présent des symptômes et qui bénéficient de ce fait d'une coelioscopie. La reproductibilité des valeurs diagnostiques affichées par les publications sont faibles. Dernièrement un test salivaire l'ENDOTEST [11] a fait couler beaucoup d'encre, car il a fait l'objet d'une promotion médiatique par la société qui en détient le brevet. Ce test salivaire est basé sur les miRNAs, comme d'autres biomarqueurs auparavant, urinaires ou sanguins. La spécificité affichée de 100 % ne repose que sur 40 témoins. Il n'est donc pas certain que la validité d'un tel test soit si évident. L'hypothèse d'un test diagnostique basé sur la biologie reste cependant ouverte, mais du chemin reste à parcourir pour en évaluer le service médical rendu. Les algorithmes diagnostiques, tel que celui que nous avons développé, méritent de la même façon une validation externe critique, car ils peuvent générer à la fois des faux positifs et des faux négatifs, tout comme les examens d'imagerie actuellement. La solution pour réduire l'errance diagnostique n'est pas forcément dans la mise au point d'un test diagnostique, mais plutôt dans la combinaison de plusieurs tests. Ainsi il est vraisemblable que nous pourrons dans le futur démontrer la validité d'une combinaison associant un algorithme basé sur un questionnaire des symptômes, tel que celui que nous avons développé, une échographie de routine recherchant simplement les signes directs comme le kyste endométriosique (qui ne concerne pas toutes les femmes mais dont la sensibilité est proche de 100 %), enfin un ou plusieurs tests biologiques, prise de sang ou mieux test salivaire ou urinaire. La combinaison des trois permettrait un dépistage des formes plus précoces de la maladie et ainsi une réduction de l'errance diagnostique. Le chemin est long à parcourir car il nécessitera des développements et de processus de validation à large échelle avec des populations de témoins importantes et variées.
Prise en charge du syndrome douloureux lié ou non à l'endométriose Traitement hormonal à visée contraceptif et antalgique La recherche absolue du diagnostic exact (nommer c'est reconnaître !), doit être mise en balance avec une approche pragmatique qui consisterait à centrer la prise en charge sur la douleur. Le véritable problème de l'errance diagnostique est la conséquence de la douleur et son impact sur la vie quotidienne. L'endométriose n'est pas forcément une maladie évolutive nécessitant un dépistage ou une prévention secondaire [3]. L'autre aspect du problème est que l'endométriose n'est pas toujours la cause des douleurs dont se plaignent les femmes qui souffrent. L'approche consistant à traiter d'abord (ou en parallèle de la démarche diagnostique) me semble une approche saine, à condition d'être expliquée et de savoir gérer l'incertitude. Cette approche implique la proposition d'une hormonothérapie, à but contraceptif par pilule œstro-progestative faiblement dosée en œstrogène (au mieux en utilisation continue) ou bien par microprogestatif. Dans ce cas, la mise en place d'un traitement visant à supprimer les règles est possible et obtenu dans plus de la moitié des cas avec une sédation des douleurs, en particulier de la dysménorrhée. En l'absence de critères cliniques ou d'imagerie évoquant une endométriose moyenne à sévère, la problématique d'une endométriose mineure ou péritonéale dans ce cas-là est souvent mise en avant par la patiente qui demande à savoir si oui ou non elle est atteinte de la maladie. La gestion de cette incertitude passe par l'explication du fait qu'une forme grave de la maladie est éliminée par la démarche diagnostique proposée par la HAS (Figure 5) et qu'une coelioscopie diagnostique n'apporterait aucun bénéfice supplémentaire. En revanche, si la démarche diagnostique démontre qu'il existe des atteintes d'endométriose profonde ou un kyste endométriosique pour expliquer les symptômes, la patiente devra impérativement être référée à un médecin spécialisé dans la maladie, afin de bénéficier d'une consultation approfondie d'annonce comportant des explications sur la maladie et in fine l'établissement d'un plan personnalisé de traitement.
L'approche algologique non médicamenteuse Le second volet de cette prise en charge de la douleur est la restauration de la qualité de vie par les moyens non médicamenteux. Celle-ci est essentielle et doit accompagner tout au long du parcours de soins la prise en charge dite gynécologique classique (hormonothérapie, chirurgie). Cette prise en charge repose sur l'utilisation large des médecines dites complémentaires dont le niveau de preuve est faible, mais l'efficacité intéressante, en particulier accupuncture, physiothérapie, phytothérapie. La place du «self-management» a été assez bien étudiée [12] et offre une richesse par le fait que les femmes peuvent choisir les éléments de leur prise en charge elles-mêmes. Les modifications nutritionnelles, du style de vie, occupationnelles, la lutte contre le stress, sont les éléments les plus marquants de cette prise en charge qui ne peut être basée que sur la conviction intime des femmes et non pas celle du médecin, c'est la raison pour laquelle ces parcours de soins doivent être construits par les femmes elles-mêmes pour donner de bons résultats. Cette prise en charge algologique de niveau 1 doit être proposée de principe chez toutes les femmes douloureuses chroniques par le gynécologue lui-même ou le praticien de soins primaires, même si une prise en charge plus spécialisée est prévue. En deuxième intention, en cas de syndrome douloureux complexe, il est nécessaire d'adresser les femmes dans les centres spécialisés pour la prise en charge de douleurs pelviennes chroniques, en sachant que ce type de prise en charge est parfois vécu difficilement par les patientes compte-tenu des difficultés d'accès et de la médicalisation importante, parfois trop, et des effets indésirables des traitements qui sont utilisés. Elle est néanmoins nécessaire et bénéfique dans de nombreux cas, mais les patientes doivent être bien sélectionnées pour accéder à ces centres. L'avenir verra la création de maisons spécialement dédiées ou de parcours de soins paramédicaux spécialement dédiés à la prise en charge non médicamenteuse de l'endométriose quel que soit son degré de gravité. Ces parcours de soins doivent être construits à la carte et s'appuyer sur des mesures et le suivi des symptômes et de la qualité de vie qui sont maintenant possibles grâce aux outils digitaux et aux mesures rapportées par les patientes. Les applications digitales qui sont disponibles et qui seront disponibles permettront également aux patientes d'acquérir encore plus d'autonomie dans leur prise en charge, ce qui est une bonne chose.