Le psoriasis - Actualités
Liens d'intérêt AbbVie, Amgen, Janssen Cilag, Leo Pharma, Lilly, Novartis
Résumé Depuis 20 ans, la recherche a considérablement amélioré la compréhension du psoriasis et sa prise en charge. Cette recherche porte sur la génétique, la physiopathologie, l'épidémiologie, et la thérapeutique, recherche industrielle et académique. La France participe activement à cette dynamique tant en recherche fondamentale, que clinique ou thérapeutique, chez l'enfant et chez l'adulte. Les succès récents peuvent nous faire dire qu'aucun psoriasis léger ou plus sévère ne résiste aux traitements en 2023, sous réserve d'une bonne observance.
Introduction
Depuis 20 ans, la recherche a considérablement amélioré la compréhension du psoriasis et sa prise en charge, recherches sur la génétique, la physiopathologie, l'épidémiologie, ou la thérapeutique. La recherche française tant chez l'adulte (cohorte Psobioteq par exemple) [1-3] que chez l'enfant est au premier plan au niveau international avec une émulation forte collaborative. Afin de montrer cette dynamique toutes les références sont issues de travaux français, presque toutes signées par des internes (ou anciens internes) de dermatologie, souvent franciliens. Les nouvelles thérapeutiques, notamment les nombreuses biothérapies à notre disposition, ont révolutionné la prise en charge du psoriasis sévère, chez les adultes et les enfants. «Plus aucun psoriasis» ne nous résiste en 2023, sous réserve d'un traitement adapté et une bonne observance !!!
Physiopathologie en « 2 mots » Il faut considérer le psoriasis comme une maladie à support génétique (plusieurs gènes incriminés, mode de transmission dominante ou récessive, avec expressivité variable), responsable d'une activation immunologique, induisant une prolifération kératinocytaire anormale qualitativement et quantitativement. Des facteurs externes peuvent favoriser tant l'intensité de la maladie, qu'induire des poussées aiguës. On peut citer : le stress, certains médicaments (ex : lithium, anti-TNFα, antipaludéen, bétabloquants, …), certaines infections pourraient être associées à la poussée initiale ou à l'aggravation d'un psoriasis, notamment les infections à streptocoque bêta-hémolytiques chez l'enfant, mais aussi l'infection par le SARS-CoV-2 [4, 5]. Enfin les lésions de psoriasis peuvent se développer sur des zones de traumatisme ou de frottements. Il s'agit du phénomène de Koebner. Le tabac et l'alcool sont quant à eux responsables d'une résistance aux traitements et sont donc un facteur de mauvaise évolution, comme la surcharge pondérale. L'obésité est associée chez l'enfant et l'adulte au psoriasis [6, 7]. Elle est aussi associée à la sévérité du psoriasis, à une plus grande fréquence de rhumatismes psoriasiques, et à une résistance aux traitements.
Le diagnostic Le diagnostic de psoriasis en plaques (bannir de notre vocabulaire le terme de « psoriasis vulgaire ») est clinique, et le plus souvent très simple, il associe : 1) une lésion élémentaire : plaques érythémato-squameuses, bien limitées, plus ou moins infiltrées, recouvertes de squames micacées, peu prurigineuses ; 2) à distribution symétrique sur les zones « bastions » : coudes, genoux, zone lombo-sacrée, ombilic et cuir chevelu (Figure 1). De nombreux aspects sont néanmoins rapportés : plaques plus eczématiformes que psoriasiformes notamment chez l'enfant, lésions très prurigineuses (cuir chevelu), des lésions en gouttes, … Au-delà du psoriasis en plaques, de nombreuses formes cliniques sont rapportées, pouvant justifier des prises en charge spécifiques : psoriasis palmo-plantaire en plaques ou pustuleux, psoriasis en gouttes (aigu fréquente chez l'enfant ou chronique), psoriasis pustuleux généralisé, psoriasis érythrodermique, des langes chez le nourrisson, linéaire [8], inversé (Figure 2), annulaire...
Psoriasis extra-cutané Les atteintes unguéales (30-50 % des adultes, [9, 10]. L'atteinte unguéale peut justifier par elle seule la mise en place de traitements systémiques (Figure 3), alors que le plus souvent l'atteinte linguale est asymptomatique. Les articulations (rhumatisme périphérique, axial, et/ou enthésopathies) sont touchées chez 1-5 % des enfants et 20-30 % des adultes [11, 12]. L'atteinte cutanée précède le plus souvent l'atteinte articulaire ce qui rend le diagnostic plus aisé.
Comorbidités métaboliques Que ce soit chez l'enfant et l'adulte, l'obésité est associée à une plus grande fréquence du psoriasis, et à sa sévérité [6, 7]. La réduction pondérale améliore la réponse aux traitements. Les dyslipidémies, le diabète, le tabagisme, les accidents cardio-vasculaires sont associés au psoriasis chez l'adulte, mais cela est beaucoup moins clair chez l'enfant.
Évolution du psoriasis
Beaucoup d'incertitudes au niveau individuel Le psoriasis est une maladie chronique, évoluant par poussées et rémissions, le plus souvent, mais il peut être chronique et stable dans le temps. Son évolution est imprévisible chez un individu. Les poussées peuvent être favorisées par différents facteurs décrits dans la rubrique physiopathologie.
Des certitudes rassurantes chez l'enfant Nous en savons aujourd'hui plus sur le devenir de l'enfant psoriasique, et la France a beaucoup participé à cette évaluation. Le fait d'avoir un début précoce (avant 18 ans) de la maladie n'augmente « statistiquement » pas le risque de : 1) faire une forme plus sévère à l'âge d'adulte ; 2) de développer un rhumatisme psoriasique ; 3) de développer des comorbidités métaboliques ; 4) d'être en échec social (professionnel ou familial) ou de développer des addictions (tabac, alcool) [3, 13].
Traitements : la révolution !
L'évolution des traitements du psoriasis a été extraordinaire depuis 20 ans [1, 5, 14] tant pour : 1) les traitements locaux : associations de molécules, nouvelles galéniques ; 2) oraux : nouvelles formulations (méthotrexate à 10 mg), nouvelles molécules (aprémilast, anti-Janus kinase dans le rhumatisme psoriasique) ; 3) et biothérapies : 4 classes de biothérapies, et 12 molécules à notre disposition en 2023 ! Les publications récentes nous laissent espérer l'arrivée dans les années à venir de nouvelles classes thérapeutiques dans les différentes voies d'administration.
Généralités Une bonne compréhension de la maladie et de son traitement est nécessaire, ce qui implique une bonne relation médecin-patient pour permettre une bonne observance thérapeutique. Un soutien psychologique peut parfois être utile. Une fois la maladie contrôlée, une prise en charge proactive sera indispensable pour réduire le risque de rechutes [15]. À noter que des outils récents ont été développés pour expliquer aux enfants (conte « Théo et les Psoriasonautes ») et aux adolescents (« La Ceinture Noire », https://www.hb-editions.fr/online/psoriasis-ado/#/page/0) (Figure 4) la maladie et sont des outils précieux dans la prise en charge des plus jeunes.
Les traitements d'accompagnement, non spécifiques Les émollients sont toujours utiles, non toxiques, ils réduisent le prurit, la fréquence et la sévérité des poussées. Les cures thermales peuvent être proposées, il s'agit souvent d'un moment de répit pour le patient, et il a été montré que ces cures amélioraient la qualité de vie des patients [16], malheureusement souvent de façon transitoire. Un tiers des patients essaye les médecines alternatives souvent sans nous informer telles que homéopathie, acupuncture, herbes chinoises, … [17] Si leur efficacité n'a pas été montrée, leur utilisation peut améliorer le confort du patient, donc, pourquoi pas lui accorder ce traitement si cela leur fait du bien ! Ces thérapeutiques sont le plus souvent extrêmement bien supportées. Sport, oui toujours ; régime amaigrissant, oui mais uniquement chez l'obèse ; régime d'exclusion (ex : sans gluten), non [5].
Le traitement local : clé de voute de toute thérapeutique Les dermocorticoïdes, forts, appliqués de façon prolongée (« jusqu'à » disparition complète des lésions ») restent la référence et seront toujours utilisés pour les formes peu étendues du psoriasis, et en complément à des traitements systémiques, pour « attendre » l'effet du traitement pouvant mettre 1 à 3 mois à être efficace, et pour contrôler les plaques rebelles. Associés au calcipotriol (3 galéniques) ils sont plus efficaces. L'arsenal de galéniques (crèmes, gels, pommades, shampoings, lotions, mousses) nous permettent d'adapter les traitements aux formes cliniques et localisations.
La photothérapie Elle a toujours sa place dans la prise en charge du psoriasis. On privilégie la photothérapie UVB à spectre étroit moins carcinogène. Deux limites majeures : la raréfaction des cabines notamment en dermatologie de ville, et le caractère contraignant (2-3 séances par semaines) [18]. Une très bonne indication est le psoriasis en gouttes éruptif.
Traitements oraux : 4 thérapeutiques L'acitrétine, le méthotrexate (disponible en forme sous-cutanée), la ciclosporine et l'aprémilast sont les traitements oraux actuellement à notre disposition. Ils sont utilisés en général en première intention. Le choix du traitement porte principalement sur : 1) son taux d'efficacité (favorable à la ciclosporine) ; 2) sa rapidité d'efficacité (ciclosporine plus rapidement efficace) ; 3) sa toxicité (tératogénicité de l'acitrétine ; oncogénicité et néphrotoxicité de la ciclosporine par exemple) ; 4) son efficacité sur le rhumatisme (méthotrexate et apremilast) ; 5) mais aussi son coût (apremilast très onéreux). Le choix se fera en fonction de l'âge, du genre, des comorbidités, de l'habitude du praticien…
Biothérapies, la révolution Elles sont indiquées en cas de psoriasis modéré à sévère entrainant une altération de la qualité de vie, ayant résisté à un traitement systémique conventionnel bien conduit. Quatre classes de biothérapies et 12 molécules sont actuellement disponibles : 4 anti-TNF alpha (etanercept, infliximab, adalimumab, et cerotizumab pefol), un anti interleukine 12/23 (ustekinumab), 4 anti interleukine 17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab) et 3 anti interleukine 23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab). Le choix du traitement porte sur les mêmes critères que pour les traitements oraux, le prix intervenant aussi passant du simple (biosimilaires des anti-TNF alpha) au triple (nouvelles molécules) pour une différence d'efficacité parfois modeste.
Conclusion Le psoriasis vit une révolution depuis 20 ans. Nous avons les outils cliniques, épidémiologiques, et thérapeutiques pour optimiser la prise en charge de nos nombreux patients. Si certains dermatologues ont le sentiment « d'avoir fait le tour » de la maladie, il reste encore une place importante pour la recherche fondamentale et clinique pour les plus curieux. La France est dotée de groupes de travail dédiés, ou transversaux qui peuvent soutenir cette recherche.