La chirurgie percutanée en France : évolutions, indications, innovations

Introduction

Nous disposons actuellement d'une large palette de traitement pour les calculs allant du traitement médicamenteux à la chirurgie ouverte ou laparoscopique en passant par les traitements endoscopiques ou percutanés. Le choix du traitement est sous-tendu par la taille du calcul, sa localisation, sa nature et bien entendu les caractéristiques du patient et de son arbre urinaire.

Le traitement percutané des calculs (ou néphrolithotomie per cutanée ou NLPC) est principalement réservé aux calculs rénaux volumineux, complexes ou coralliformes qui nécessiteraient plusieurs interventions endoscopiques. Ainsi en 2024, l'Association Européenne d'Urologie recommande la NLPC en première intention pour les calculs rénaux de plus de 20 mm. L'Association Française d'Urologie recommande la NLPC en première intention pour les calculs du bassinet de plus de 20 mm. L'Association Américaine d'Urologie recommande la NLPC en première intention pour les calculs rénaux de plus de 20 mm symptomatique depuis 2016. L'évolution des urétéroscopes en termes de visibilité, de maniabilité et de puissance laser a permis d'élargir leurs indications.

Néanmoins, il existe des indications de nécessité au traitement per cutané lorsque l'arbre urinaire n'est pas accessible aux autres modalités suite à une malformation ou un antécédent du patient : • Syndrome de jonction. • Diverticule caliciel inaccessible par urétéroscopie. • Rein en fer à cheval. • Angle très aigu du calice inférieur. • Sténose urétérale. • Entérocystoplastie / Dérivation urinaire. • Bas appareil urinaire non accessible.

Dans certains cas, les urétéroscopes peuvent être utilisés avec les gaines d'accès des néphroscopes, par voie antégrade ce qui permet de multiplier les options et s'adapter au mieux à chaque situation. De plus, une néphroscopie souple est faisable en sus de l'utilisation des néphroscopes rigides.

Évolutions techniques La première extraction de calculs par voie percutanée a été décrite en 1976 par Fernstrom et Johansson1. En 1980, Khort et Alken standardisent le geste avec une dilatation jusqu'à 30 Charrières nécessaires s'accompagnant d'un risque hémorragique important.2 La miniaturisation du matériel pour réduire le risque hémorragique a permis l'apparition de la mini NLPC (16,5 Ch) en 2001 (Lahme et Nagele) permettant de diviser par 6 le taux de transfusion. En 2011, Desai développe la micro NLPC (4,85 Ch) suivie quelque temps après par l'ultramini NLPC (13 Ch) avec toujours pour quête de trouver l'équilibre en morbidité et efficacité.

En effet, outre le temps de traitement du calcul raccourci en utilisant un calibre plus important, le calibre de la gaine permet de diminuer la pression intrarénale per opératoire permettant de réduire le taux de complication notamment infectieuse. L'intervention standard a longtemps été pratiquée en décubitus ventral mais plus récemment une position alternative a été décrite : en décubitus dorsal modifié (position Valdivia modifiée par Galdakao) avec pour chacune avantage et inconvénient. Quel que soit le calibre du néphroscope, l'intervention nécessite la ponction du rein par le calice approprié après distension des cavités rénales par cathétérisme urétéral rétrograde (quand il est possible). Cette ponction est guidée par ultrasons et/ou fluoroscopie. Puis le trajet de ponction est dilaté en fonction du matériel choisi.

Les modalités de l'intervention ne concernent pas uniquement le calibre du matériel. En effet, les techniques de lithotritie sont nombreuses (laser, énergie pneumatique, ultrason) et dépendant des préférences du chirurgien mais également du calibre du néphroscope. Le chirurgien peut s'aider et jouer avec certains phénomènes physiques pour gagner en efficacité comme la rétropulsion du laser qui permet d'optimiser la lithotritie ou encore l'effet Venturi pour extraire les fragments. L'extraction des calculs peut être optimisée grâce à des systèmes aspiratifs4 (comme les gaines d'accès avec aspiration) qui peuvent s'avérer utiles en cas de débris de petite taille, de calcul mou ou de caillot. Plusieurs technologies peuvent être combinées dans un seul appareil afin de gagner en efficience (associant pneumatique, ultrason et aspiration). S'il persiste des fragments résiduels il est possible grâce au double abord d'effectuer une urétéroscopie souple afin d'atteindre un calice inaccessible5. Cela peut permettre d'éviter une double ponction du rein. Toutefois cette dernière peut s'avérer nécessaire dans certains cas (accès au calice moyen ou supérieur inaccessible depuis l'uretère ou le calice inferieur).

Malgré tous ces progrès, le drainage post-opératoire reste le standard6. Une néphrostomie est fortement conseillée en cas de calcul infectieux (aspect struvite, ECBU positif à germe uréasique). Elle permet aussi une meilleure surveillance post-opératoire en cas de saignement important. Une endoprothèse urétérale a sa place en cas d'obstruction sur la voie excrétrice (jonction inflammation due à la présence du calcul, sténose) ou bien en cas de brèche pyélique. Il n'existe pas de recommandation formelle à ce sujet ; certaines équipes préconisent un drainage minimum par sonde mono J 24h, d'autres pratiquent le « totally tubeless » chez des patients sélectionnés.7

Approches alternatives per cutanée

Il peut être proposé une approche percutanée pour retirer des corps étrangers du haut appareil urinaire (migration d'un stent urétéral, bris de matériel lors d'une urétéroscopie souple). L'accès per cutané peut également être utilisé dans toutes les situations où l'accès rétrograde est impossible ou le bas appareil est inaccessible. Ainsi le traitement d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure chez un patient porteur d'un Bricker ou d'une néovessie ou en cas d'une sténose urétérale peut nécessiter un abord per cutanée qui pourra être plus ou moins combiné aux autres techniques d'endoscopie.

Expertise du chirurgien

Compte tenu de l'abord per cutané, la NLPC est par définition plus invasive que les techniques endoscopiques pures. La courbe d'apprentissage n'est pas négligeable, en effet on estime à soixante le nombre de cas nécessaires pour maitriser la technique et cent cas pour être expert8. La NLPC s'adresse donc plus volontiers à des centres à haut volume.

Conclusion

Les progrès de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) bouleversent le traitement des calculs rénaux volumineux et complexes, offrant des options efficaces là où d'autres modalités sont inutilisables ou peu efficientes. Les évolutions techniques, telles que la miniaturisation des instruments et les nouvelles techniques de lithotritie, ont amélioré la sécurité et l'efficacité de cette intervention. Cependant, la complexité de la NLPC exige une expertise significative, réservant cette procédure aux centres spécialisés. Les recommandations internationales soutiennent son utilisation en première intention pour les calculs de 2 cm, soulignant son importance dans l'arsenal thérapeutique actuel d'autant qu'il y a un recul des traitements chirurgicaux plus invasifs (chirurgie ouverte, coeliochirurgie, chirurgie robotique) qui ne seront proposés que sur des cas très sélectionnés, après échec des traitements endoscopiques.