Cardio-oncologie : un nouveau métier
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Introduction Cancer et maladies cardiovasculaires partagent des terrains et des facteurs de risque communs. Ils constituent les 2 principales causes de mortalité dans les pays développés, représentant près de 54% des causes de décès en Europe. Le pronostic des patients atteints de cancer a largement été modifié par l'introduction successive des anthracyclines (ATC), thérapies moléculaires ciblées (TMC), hormonothérapies et l'avènement récent des immunothérapies (IMT). Chacune de ces thérapeutiques a permis seule ou en combinaison avec la radiothérapie et la chirurgie, de modifier l'espérance de vie des patients atteints de cancer au prix cependant d'effets secondaires ou de toxicités notamment cardiovasculaires limitant l'administration de la chimiothérapie, altérant le confort de vie et le pronostic à court et moyen termes. La toxicité cardiaque des ATC est à l'origine d'une majoration du risque d'insuffisance cardiaque symptomatique dont l'incidence peut varier de 1 à 5 % et de dysfonction systolique du ventricule gauche (DSVG) asymptomatique pouvant atteindre 30% des patients traités. Le spectre de toxicité cardiaque et vasculaire des TMC s'avère plus large, pouvant entrainer des épisodes d'insuffisance cardiaque symptomatiques (1 à 3% des patients traités) ou asymptomatiques (1 à 30% des patients traités), d'hypertension artérielle (jusqu'à 50% des patients traités), de syndrome coronaire aigu (1 à 5% des patients traités) ou d'allongement de l'intervalle QT (1 à 3% des patients traités). Les IMT sont à l'origine de toxicités cardiaques et vasculaires essentiellement représentées par des myocardites aiguës pouvant évoluer sur un mode fulminant, touchant moins de 1% des patients traités mais préoccupantes car létales dans près de 50% des cas. À distance de la prise en charge active du cancer, les patients considérés comme guéris de leur cancer peuvent développer des complications cardiovasculaires en lien avec des toxicités retardées liées à la prise en charge initiale du cancer ou indépendamment du projet oncologique en lien alors avec l'âge et les facteurs de risque cardiovasculaires. L'émergence de ces toxicités, leur impact à moyen et long termes sur le pronostic vital et sur le projet oncologique ont abouti à l'émergence d'une nouvelle spécialité (la cardio-oncologie) et d'un nouveau métier qu'est celui de cardio-oncologue.
Organisation de la cardio-oncologie en France La cardio-oncologie est une spécialité à l'intersection des deux spécialités ayant pour objectif non seulement d'accompagner la gestion des complications cardiovasculaires des patients exposés à un projet oncologique potentiellement cardiotoxique, mais aussi de gérer les complications cardiovasculaires des patients atteints de cancer indépendamment d'une chimiothérapie et de poursuivre la prise en charge cardiovasculaire des patients guéris à distance de leur prise en charge initiale. La société européenne de cardiologie a défini les contours, prérequis et missions (soins, enseignements et recherche) de cette spécialité ainsi que le rationnel permettant de justifier de la création d'unités et service de cardio-oncologie. En France, cette impulsion s'est traduite dans le domaine du soin courant par la création de nombreuses unités de cardio-oncologie (Paris, Lyon, Marseille, Caen), par la mise en place d'un diplôme inter-universitaire de cardio-oncologie (Sorbonne-Université, Paris-Centre et Aix-Marseille), et par l'obtention de financements institutionnels (PHRC et FFC) portant sur le thème de la toxicité cardiaque des antharcyclines ou des immunothérapies. Le dynamisme de cette nouvelle spécialité s'est concrétisé en 2021 par la création d'un groupe de cardio-oncologie au sein de la société française de cardiologie réunissant l'ensemble des acteurs (cardiologues, pharmacologues, oncologues) impliqués au quotidien dans la gestion des complications cardiaques des prises en charges oncologiques et l'organisation en juin 2022 de la 1re édition du congrès de cardio-oncologie. Organisation et structuration d'une activité de cardio-oncologie L'exercice de la cardio-oncologie ne peut se concevoir sans une organisation, une structuration de l'activité et une organisation spécifique du parcours de soins des patients. Du lieu d'exercice découlera certaines spécificités de cet exercice. Ainsi les exercices en ville, clinique spécialisée en cardiologie, CHU ou centre de lutte contre le cancer ne sont pas strictement superposables en termes de population de patients prise en charge, de type de complications découlant des thérapeutiques administrées. Quel que soit le lieu d'exercice, la pratique de la cardio-oncologie ne peut se concevoir sans l'appui d'un centre médico-chirurgical de référence et de recours qui permettra la gestion des urgences (SCA, tamponnade, choc cardiogénique secondaire à une myocardite sous immunothérapie), la réalisation des actes chirurgicaux lourds (TAVI, PAC, chirurgie cardiaque pour traitement d'une valvulopathie carcinoïde), et d'un accès privilégié à l'imagerie de coupe notamment pour le diagnostic des métastases cardiaques et des myocardites sous immunothérapies. Domaine en constante évolution, le praticien devra aussi savoir communiquer, échanger, expliciter ses prises de décision. L'interruption, la poursuite ou la contre-indication d'un traitement potentiellement curateur mais associé à une toxicité cardiovasculaire ne peut être prise en faisant abstraction de son impact sur le pronostic du patient. Ces prises de décision nécessitent une interaction fréquente, rapide entre les différents acteurs impliqués dans la prise en charge idéalement regroupés au sein d'une RCP de cardio-oncologie. La mise en place de protocole de dépistage de la toxicité cardiaque (anthracycline, thérapies ciblées et immunothérapie) est indispensable et peut désormais s'appuyer sur les dernières recommandations de l'ESC 2022. Ainsi le recours à l'imagerie est fortement encouragé chez les patients traités par anthracyclines ou anti HER 2 mais parait d'un apport marginal pour les patients traités par inhibiteurs du VEGF ou par immunothérapie. Cette adaptation et cohérence des protocoles de dépistage doit être définie entre les 2 spécialités afin de permettre un recours raisonnable aux ressources médico-techniques sans ralentir de manière indue les prises en charges. La prise en charge des patients survivants est un enjeu majeur actuellement non couvert par la spécialité. Elle nécessite là aussi une formation adéquate des cardiologues, un recours à des protocoles de suivis définis récemment par l'ESC et un partage d'informations entre les 2 spécialistes afin que les patients guéris puissent être adressés de manière raisonnée vers les consultations de cardiologie permettant une gestion des facteurs de risque et une gestion des complications à long terme des chimiothérapies.
Conclusion La prise en charge des patients atteints de cancer et exposés à une prise en charge potentiellement cardiotoxique implique désormais que les cardiologues se forment et s'organisent en unité de cardio-oncologie afin de pouvoir assurer le dépistage précoce de la toxicité cardiaque des chimiothérapies, la gestion des complications aiguës et chroniques des traitements du cancer. En l'absence de cursus dédié au cours de l'internat et d'ouvrage de référence en français, la formation des futurs praticiens ne peut s'appuyer pour le moment que sur les recommandations de l'ESC 2022, le DIU de cardio-oncologie, les sessions de DPC organisées par le groupe de cardio-oncologie et le congrès de cardio-oncologie.