Actualités dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque
Résumé Il y a une actualité riche en innovations thérapeutiques. Les recommandations de l'ESC 2021 sur l'insuffisance cardiaque ont été mises à jour en 2023 devant l'accumulation de résultats positifs d'études publiées après leur parution, traduisant les nombreux progrès dans ce domaine. Dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, la quadrithérapie doit être initiée et titrée rapidement. Dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, il existe enfin une classe thérapeutique efficace, celles des glifozines. Il y a également des organisations innovantes dont une meilleure organisation du parcours de soins de ces patients avec des filières dédiées. La télésurveillance et les nouveaux métiers infirmiers (infirmiers spécialisés en insuffisance cardiaque) y occupent une place prépondérante. Enfin, il faut encourager les initiatives autour du dépistage précoce.
Mots clés Insuffisance cardiaque, titration, glifozines, Infirmiers spécialisés en insuffisance cardiaque, Télésurveillance, dépistage précoce, prévention.
Liens d'intérêt Pas de conflits d'intérêt mais des liens d'intérêt : Astra-Zénéca, Bayer, Sanofi, BMS/Pfizer.
Introduction L'insuffisance cardiaque reste une maladie grave et fréquente. Elle touche 2.3 % de la population française, et jusqu'à 10 % des personnes âgées de 70 ans ou plus. Chaque année, l'insuffisance cardiaque est à l'origine de 165 000 hospitalisations et 70 213 décès [1].
L'insuffisance cardiaque à FEVG réduite
Rappelons que la classification se base sur la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) [2]. On distingue les patients avec insuffisance cardiaque :
- à FEVG réduite ≤ 40 % (IC-FER),
- à FEVG modérément réduite (IC-FEmR) quand la FEVG est entre 41 et 49 %,
- à FEVG préservée ≥ 50% (IC-FEP).
Un des principaux messages à retenir des recommandations ESC 2021 sur l'insuffisance cardiaque concerne le traitement médical des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG réduite [2].
En effet, ces recommandations portent une nouvelle stratégie thérapeutique dans cette classe d'insuffisance cardiaque. Cette nouvelle stratégie thérapeutique en cas d'insuffisance cardiaque à FEVG réduite associe une quadrithérapie :
- un bétabloquant,
- un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou en cas d'intolérance un antagoniste des récepteurs à l'angiotensine 2 (ARA 2) ou le SACUBITRILVALSARTAN,
- un anti-aldostérone,
- un ISGLT2.
Ces quatre classes thérapeutiques de première ligne, toutes recommandées en grade I, sont associées à un diurétique de l'anse pour le contrôle des signes congestifs.
Chaque molécule doit, si nécessaire, être titrée jusqu'aux doses cibles validées dans les essais thérapeutiques, et le cas échéant jusqu'à la dose maximale tolérée.
L'ordre d'introduction de ces quatre classes thérapeutiques de première ligne, parfois appelées « quatre fantastiques » est laissé à l'appréciation du clinicien selon la volémie, l'hémodynamique, la fonction rénale et la kaliémie du patient. Ils doivent cependant être débutés avant la sortie d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le délai de titration qui doit être rapide n'est pas précisé.
C'est dans ce contexte qu'ont été présentés en novembre 2022, les résultats de STRONG-HF [3]. Il s'agit d'un essai clinique prospectif, multicentrique, international, ouvert, randomisé, dont l'objectif était d'évaluer l'efficacité et la tolérance d'un protocole de titration intensif des traitements avant la sortie d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë et au cours des semaines suivantes par rapport aux soins habituels en termes de réadmission à l'hôpital à 180 jours pour insuffisance cardiaque ou de décès toutes causes.
Dans le groupe « titration intensive », la titration des traitements aux doses cibles avait lieu dans les deux semaines suivant la sortie de l'hôpital. L'étude a été arrêtée prématurément lors d'une analyse intermédiaire pour un bénéfice clinique net en faveur du groupe « titration intensive ». Environ 1000 patients ont été inclus. Il a été observé dans le bras « soins titration intensive » une réduction significative du critère de jugement principal combiné (réadmission à l'hôpital à 180 jours pour insuffisance cardiaque ou décès toutes causes) par rapport aux soins habituels (15.2 % versus 23.3 % différence de risque ajusté 8.1 % [IC95% : 2.9-13.2] ; p = 0.0021 ; rapport de risque 0. 66 [IC95% : 0.50-0.86]). Il y avait plus d'événements indésirables (41 contre 29 %) sans différence en matière d'événements indésirables graves (16 contre 17 %). Aussi, dans la mise à jour 2023 des recommandations de l'ESC 2021, il est recommandé une stratégie intensive d'initiation et de titration rapide des traitements de l'insuffisance cardiaque avant la sortie d'hospitalisation puis durant les six semaines suivant une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (grade I). [4] Pour les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG modérément réduite, il est proposé avec un faible niveau de preuve (Grade II b) l'usage de ces mêmes classes thérapeutiques. [2]
L'insuffisance cardiaque à FEVG préservée La prise en charge médicamenteuse des patients avec une insuffisance cardiaque à FEVG préservée s'est longtemps limitée à une prise en charge symptomatique des signes congestifs (diurétique de l'anse) et à un contrôle optimal des comorbidités [2]. Les différents essais thérapeutiques étaient jusqu'à présent négatifs sur le critère mortalité et sur le critère combiné mortalité cardio-vasculaire ou première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Il existe enfin une classe thérapeutique efficace pour ces patients. En effet, les inhibiteurs du co-transporteur 2 sodium-glucose (iSGLT2) sont dorénavant aussi considérés comme un traitement de première intention dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée [4]. Il y a pour l'instant en France deux molécules dans cette indication : l'EMPAGLIFOZINE et la DAPAGLIFOZINE. Les iSGLT2, aussi appelées glifozines, ont été initialement développés comme antidiabétiques dans le diabète de type 2 [5,6]. Ce sont des glycosuriques. Ils ont prouvé leur efficacité dans l'insuffisance cardiaque chronique à FEVG réduite [7,8] l'insuffisance rénale chronique [9,10] et maintenant dans l'insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée. [11,12,13] L'étude EMPEROR-Preserved[11] a été le premier essai thérapeutique ayant abouti à un résultat positif sur le critère principal dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée et modérément altérée. Cette étude a montré l'efficacité de l'EMPAGLIFOZINE dans l'insuffisance cardiaque avec FEVG > 40 % avec ou sans diabète. En septembre 2021, ont été publiés les résultats de l'essai EMPEROR-Preserved, qui a démontré l'efficacité de l'EMPAGLIFOZINE dans l'insuffisance cardiaque avec FEVG > 40 % avec ou sans diabète. Il s'agit d'un essai randomisé contre placebo ayant inclus 5 988 patients avec une insuffisance cardiaque, symptomatiques (NYHA 2-4), et une FEVG > 40 %. L'EMPAGLIFOZINE a réduit significativement de 21 % le risque de décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (13.8 versus 17.1 %, HR 0.79 ; 95 % CI 0.69 - 0.90) P En septembre 2022, ont été publiés les résultats de l'essai DELIVER [12], qui a démontré l'efficacité de la DAPAGLIFOZINE dans l'insuffisance cardiaque avec FEVG > 40 % avec ou sans diabète. Il s'agit d'un essai randomisé contre placebo ayant inclus 6 263 patients, avec une insuffisance cardiaque, symptomatiques (NYHA2-4), et une FEVG > 40 %. La DAPAGLIFOZINE a réduit significativement de 18 % le critère de jugement principal composite associant décès CV et d'aggravation de l'insuffisance cardiaque (16,4 % vs 19,5 %, HR=0,82, IC 95 %= 0.73–0.92 ; p Cependant, aucune de ces deux études n'a montré un effet sur la mortalité cardio-vasculaire, faute de puissance. Cet effet a été montré dans une métaanalyse pré-spécifiée d'EMPEROR-PRESERVED et de DELIVER [13]. La méta-analyse des deux études a inclus 12 251 patients. Il a été montré une réduction du risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 20 % (HR 0,80 [95 % CI 0,73–0,87]), une diminution des décès cardio-vasculaires de 12 % (HR 0,88 [95 % CI 0,77–1,00]) avec une tendance à la significativité et une diminution significative du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 26 % (HR 0,74 [95 % CI 0,67–0,83]). Une deuxième méta-analyse post-hoc a été réalisée, incluant cinq études d'iSGLT2 dans l'insuffisance cardiaque indépendamment de la FEVG, dont EMPEROR-PRESERVED et DELIVER. Il a été montré une diminution significative du critère de jugement principal de 23%, ainsi que de la mortalité cardio-vasculaire, et même de la mortalité totale. Aussi, sur les bases de ces différents essais, les recommandations ESC 2021, sur l'insuffisance cardiaque ont été mises à jour en 2023. Il est recommandé l'utilisation d'un ISGLT2, DAPAGLIFOZINE ou EMPAGLIFOZINE chez les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique modérément réduite (grade I) et les patients avec une insuffisance cardiaque symptomatique à FEVG préservée (grade I). [4] Il faut souligner la facilité d'utilisation (1 comprimé de 10 mg / jour ; pas de titration) et le profil de tolérance favorable de ces molécules, qui peuvent être introduites en hospitalisation ou chez un patient ambulatoire qui reste symptomatique NYHA2-4, avec un taux de peptides natriurétiques au-dessus de la normale et tant que le DFG est > 25 mL/min pour la DAPAGLIFOZINE et 20 mL/min pour l'EMPAGLIFOZINE. Les complications possibles sont les infections urinaires et génitales. Il n'est pas nécessaire d'arrêter le traitement diurétique lors de l'introduction d'un ISGLT2 mais il parait utile de contrôler la fonction rénale après l'introduction.
L'optimisation du parcours de soins Au décours d'une hospitalisation La prise en charge optimale des patients insuffisants cardiaques, dont la mise en oeuvre des recommandations fait partie, nécessite une adaptation de notre part. Ce virage a déjà été amorcé avec de nouvelles organisations mises en place. En effet, des filières dédiées voient le jour : Unité thérapeutique d'Insuffisance Cardiaque (UTIC), Cellule d'Expertise et de Coordination pour l'Insuffisance Cardiaque Sévère (CECICS)… afin d'assurer le suivi des patients sortant d'hospitalisation et en particulier la titration. La télésurveillance de l'insuffisance cardiaque, dont l'expérimentation (programme ETAPES) a pris fin cette année avec le passage en droit commun, y occupe une place importante. L'augmentation du nombre de patients et la démographie médicale nécessitent le recours aux nouveaux métiers infirmiers que l'on peut regrouper sous le terme d'infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque (ISPIC). Parmi ces ISPIC, il y a des infirmiers en pratique avancée (IPA) mais aussi des infirmiers de protocole de coopération. Ils permettant d'assurer l'éducation du patient, une titration rapide, de gérer les effets secondaires potentiels des traitements, et d'anticiper les décompensations. Enfin, cela nécessite également une collaboration étroite entre la ville et l'hôpital qui peut prendre la forme d'un réseau de soins. Le dépistage précoce Le diagnostic est souvent tardif. L'insuffisance cardiaque doit être une priorité de santé publique. Il faut souligner la campagne nationale de sensibilisation de l'Assurance Maladie en 2022, à la fois à destination du grand public mais aussi des professionnels de santé. Les signes d'alerte "EPOF" (Essoufflement, Prise de Poids, OEdèmes, Fatigue excessive) étaient notamment rappelés. Rappelons que les peptides natriurétiques intègrent le diagnostic de l'insuffisance cardiaque [2]. Une campagne internationale appelée Peptide for Life a été lancée pour généraliser leur dosage. [14] La prévention La prise en charge de l'hypertension artérielle, du diabète, de la cardiopathie ischémique, mais aussi des toxicités cardiaques des traitements du cancer semble essentielle dans la prévention de l'insuffisance cardiaque. Dans le diabète de type 2 avec insuffisance rénale chronique, les glifozines (DAPAGLIFOZINE et EMPAGLIOZINE) sont recommandées (grade I) pour réduire le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardio-vasculaire [4]. Cette recommandation repose sur les résultats des essais DAPA-CKD [9] et EMPA-KIDNEY [10]. Chez ces patients, la FINERENONE, un antagoniste non stéroïdien des récepteurs minéralocorticoïdes, est également recommandée (grade I) pour réduire le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque[4]. Cette recommandation repose sur les résultats des essais FIDELIO-DKD [15] et FIGARO-DKD [16].